Depression verstehen, bevor man sie behandelt
Dieser Artikel erläutert leichte und mittelgradige depressive Episoden in fünfzehn Schritten. Zuerst wird geklärt, warum die beliebteste aller Fragen - Woher kommt meine Depression? - für die Behandlung fast wertlos ist. Dann folgt die Unterscheidung zwischen dem deprimierenden Gedanken und dem Satz, in den er verpackt wird; ohne sie bleibt der Rest missverständlich. Danach kommt das Werkzeug: eine vierstufige Unterscheidung, die jeder Leser noch heute anwenden kann, samt ihrer zweitausendjährigen Vorgeschichte. Anschliessend wird die Begriffsverwirrung aufgelöst, die kognitive Psychotherapie1 und kognitive Verhaltenstherapie gleichsetzt, weil sonst die folgenden Zahlen missverstanden werden. Es folgen die Zahlen selbst: zur Wirksamkeit der Denkveränderung, zur Wirksamkeit der Medikamente, zu deren Risiken und zu dem, was nach dem Ende der Behandlung geschieht. Dazwischen steht der Kernsatz des ganzen Artikels, nämlich warum kein Medikament den Inhalt eines selbstschädigenden Gedankens ändern kann. Zum Schluss geht es um den ernsthaftesten Einwand gegen die These dieses Artikels, um die Dauer, um die auffällige Häufung bei jungen Frauen und um die Grenze, jenseits derer es doch den Arzt braucht.
Wie entsteht eine Depression — und warum die Frage nach dem Warum in die Irre führt
Wer depressiv wird, sucht zuerst nach einer Ursache. Das ist verständlich, denn so gehen wir mit allem um, was uns widerfährt. Nur führt die Suche im Fall der Depression selten irgendwohin, und zwar aus einem sachlichen Grund: Es gibt in aller Regel nicht die Ursache. Anlage, körperliche Erkrankungen, Verluste, chronische Überforderung, Einsamkeit, Schlafmangel und erlernte Denkgewohnheiten wirken zusammen, und nach einem halben Jahr lässt sich der Anteil jedes einzelnen Faktors nicht mehr auseinanderrechnen.
Hier ist eine Unterscheidung nötig, die in Ratgebertexten fast immer fehlt: Die Frage nach der Entstehung ist etwas völlig anderes als die Frage nach der Aufrechterhaltung. Die Entstehung liegt in der Vergangenheit und ist nicht mehr veränderbar. Die Aufrechterhaltung findet heute statt — und alles, was heute stattfindet, kann heute geändert werden.
Ein Beispiel macht den Unterschied greifbar. Jemand ist überzeugt: Es hat keinen Zweck, damit anzufangen, etwas zu tun. Woher diese Überzeugung ursprünglich stammt, mag ungeklärt bleiben. Beobachtbar ist etwas anderes: Wer so denkt, fängt nicht an. Wer nicht anfängt, bringt nichts zu Ende. Und wer nichts zu Ende bringt, findet am Abend den Beweis dafür, dass er nichts zu Ende bringt. Der Gedanke stellt die Tatsachen her, mit denen er sich anschliessend rechtfertigt. Fachleute nennen das einen sich selbst erfüllenden Kreislauf; für die Betroffene fühlt es sich schlicht wie Realitätssinn an.
Daraus folgt die erste Zwischenbilanz: Für die Behandlung ist die Herkunft eines depressiven Gedankens fast bedeutungslos. Entscheidend ist, ob er zutrifft — und ob er ungeprüft weiterlaufen darf.
Gedanke und Satz: woran hier eigentlich gearbeitet wird
Bevor es an die Sache geht, eine Unterscheidung, ohne die der Rest missverständlich bleibt.
Was einen Menschen depressiv macht, sind nicht Wörter. Es sind Überzeugungen: Annahmen darüber, wie man selbst beschaffen ist, was andere über einen denken, was die Zukunft bringen wird. Der Fachausdruck dafür lautet Kognition, im Englischen spricht man von beliefs, im Deutschen trifft es das Wort Glaubensgrundsatz am besten. Diese Überzeugungen sind die Sache selbst. Sie sind das, was behandelt wird.
Ein Satz ist demgegenüber nur das Transportmittel. Er ist die sprachliche Verpackung, in die ein Gedanke gelegt wird, damit man ihn mitteilen oder aufschreiben kann. Deshalb steht in diesem Artikel «Gedanke», wo die Überzeugung gemeint ist, und «Satz» nur dort, wo von der aufgeschriebenen Form die Rede ist.
Der Unterschied ist keine Wortklauberei, sondern der Grund, warum das Aufschreiben in der kognitiven Psychotherapie so wirksam ist. Solange eine Überzeugung im Kopf kreist, hat sie keine Form. Sie ist eher ein Klima als eine Behauptung, und ein Klima lässt sich nicht widerlegen — man kann sich nur darunter ducken. Sobald dieselbe Überzeugung als Satz auf dem Papier steht, hat sie ein Subjekt, ein Prädikat und einen Anspruch auf Wahrheit. Sie kann falsch sein. Das Aufschreiben verändert den Gedanken also nicht; es macht ihn prüfbar. Verwechseln darf man die beiden trotzdem nicht: Wer den Satz durchstreicht und die Überzeugung behält, hat nichts getan.
Beobachtung, Vermutung, Urteil, Gesetz: die vier Stufen des depressiven Denkens
Depressives Denken ist nicht dumm. Es ist im Gegenteil schnell, konsequent und formal beinahe elegant. Sein einziger Fehler besteht darin, dass es vier logisch völlig verschiedene Arten von Aussagen behandelt, als wären sie dasselbe.
Nehmen wir eine unbeantwortete Nachricht.
Stufe 1, die Beobachtung: Sie hat am Dienstag nicht geantwortet. Das ist überprüfbar wahr. Dagegen ist nichts einzuwenden.
Stufe 2, die Vermutung: Sie hat keine Lust auf mich. Das kann zutreffen. Es kann auch sein, dass sie krank war, ihr Mobilgerät verlegt hatte oder die Nachricht schlicht übersah. Eine Vermutung ist eine von mehreren möglichen Erklärungen — nicht mehr.
Stufe 3, das Urteil: Mit mir will niemand etwas zu tun haben. Aus einem einzelnen Fall wird eine Aussage über alle Menschen. Fachleute nennen das Übergeneralisierung: die unzulässige Ausweitung eines Einzelfalls auf die Gesamtheit.
Stufe 4, das Gesetz: Mit mir stimmt grundsätzlich etwas nicht. Aus einer Aussage über die Welt wird eine Aussage über die eigene Person, und zwar eine dauerhafte. Von hier aus wird jede künftige Beobachtung nur noch als Bestätigung gelesen.
Und nun der entscheidende Punkt: Zwischen Stufe 1 und Stufe 4 ist keine einzige neue Tatsache hinzugekommen. Kein zweiter Dienstag, kein Gespräch, keine weitere unbeantwortete Nachricht. Der gesamte Zuwachs an Gewissheit ist selbst erzeugt.
Genau hier setzt die kognitive Psychotherapie an, und sie tut es mit einer bemerkenswert unspektakulären Frage: Woher wissen Sie das? Nicht: Denken Sie positiv. Nicht: Sie sind doch wertvoll. Sondern: Ziehen Sie einen Strich zwischen dem, was Sie wissen, und dem, was Sie vermuten. Wer diesen Strich zieht, hat seine Depression nicht beseitigt. Er hat aber aufgehört, ihr täglich neue Belege zu liefern.
Wie eine solche Arbeit in der Praxis aussieht, lässt sich in der Erzählung Ein Tagesblock gegen die Depression — «Wie einen Tripper, Herr Doktor?»2 nachlesen, in der ein Psychotherapeut einen ganzen Tag lang mit einer dreiundzwanzigjährigen Patientin genau diese vier Stufen auseinandernimmt.
Von Epiktet zu Aaron Beck: eine Einsicht von zweitausend Jahren
Der Gedanke, dass nicht die Ereignisse den Menschen zusetzen, sondern seine Urteile über die Ereignisse, ist nicht neu. Der Stoiker Epiktet, ein freigelassener Sklave, hat ihn im ersten Jahrhundert in einem einzigen Satz formuliert:
«Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern ihre Urteile und Meinungen über sie.»
Epiktet Encheiridion, Kapitel 5, aufgezeichnet von Arrian, um 125 n. Chr.3
Wer diesen Satz ernst nimmt, hat das gesamte Programm der kognitiven Psychotherapie vor sich, rund neunzehnhundert Jahre vor ihrer Erfindung.
Erfunden hat die kognitive Psychotherapie in den sechziger Jahren der amerikanische Psychiater Aaron T. Beck, ausgebildeter Psychoanalytiker, der bei depressiven Patienten etwas fand, das sein Verfahren nicht vorsah: nicht verdrängte Triebwünsche, sondern durchgehend negative Gedanken über die eigene Person, die Welt und die Zukunft. Diese drei Richtungen nannte er die kognitive Triade. Seine Schlussfolgerung war radikal: Die Depression sei nicht in erster Linie eine Störung der Stimmung, sondern eine Störung des Denkens, und die Stimmung sei deren Folge. Beck hat die Stoiker selbst als philosophische Wurzel seines Verfahrens benannt.4
Das ist mehr als Ideengeschichte. Es erklärt, warum die kognitive Psychotherapie an der einzigen Stelle ansetzt, an der überhaupt etwas zu ändern ist — und warum ein Verfahren, das den Inhalt des Denkens unberührt lässt, an der Depression vorbeiarbeitet, wie gut es auch sonst gemeint sein mag.
Was unterscheidet kognitive Psychotherapie von kognitiver Verhaltenstherapie?
Diese Frage wirkt akademisch. Sie ist es nicht, denn ohne ihre Beantwortung sind sämtliche folgenden Zahlen missverständlich.
Die kognitive Verhaltenstherapie (im englischen Sprachraum cognitive behavioral therapy, abgekürzt CBT) ist ein Verfahren mit zwei Standbeinen: Es arbeitet an den Gedanken und zusätzlich, mit eigenen Übungen, direkt am Verhalten. Die kognitive Psychotherapie verzichtet auf das zweite Standbein. Sie geht davon aus, dass Verhalten das Ergebnis von Denken ist: Wer seine Denkfehler beseitigt, ändert sein Verhalten selbst, ohne dass ihm jemand Übungen verordnen müsste. Der Unterschied ist also kein terminologischer, sondern einer der Effizienz — der Frage, wo der Hebel angesetzt wird. Ausführlich behandelt das der Artikel, worin kognitive Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie sich unterscheiden5.
Für die Forschungslage bedeutet das: Fast alle grossen Studien sind unter der Bezeichnung CBT durchgeführt worden. Wer redlich argumentiert, kann diese Studien deshalb nicht kurzerhand als Beleg für die kognitive Psychotherapie im engeren Sinn ausgeben. Was man sagen kann, ist dies: Die Studien belegen die Wirksamkeit von Verfahren, deren gemeinsamer Kern die Arbeit an den Kognitionen ist — an Gedanken, Urteilen und Überzeugungen. Wie viel davon auf das kognitive und wie viel auf das behaviorale Standbein entfällt, ist eine eigene Frage, die weiter unten offen behandelt wird.
Wie wirksam ist die Veränderung des Denkens bei leichter bis mittelgradiger Depression?
Die derzeit umfassendste Auswertung stammt von einer Arbeitsgruppe um Pim Cuijpers an der Vrije Universiteit Amsterdam und fasst 409 randomisierte Studien mit 52'702 Patienten zusammen — die grösste Metaanalyse, die je zu einem einzelnen Psychotherapieverfahren erstellt wurde.6 Eine Metaanalyse ist die statistische Zusammenfassung vieler Einzelstudien; sie ist aussagekräftiger als jede einzelne davon, weil Zufallsschwankungen sich ausmitteln.
Das Ergebnis: Gegenüber Kontrollgruppen ohne solche Behandlung liegt der Effekt bei einem Wert von g = 0,79. Diese Zahl braucht eine Übersetzung. Hedges’ g ist eine standardisierte Effektstärke und misst den Unterschied zwischen zwei Gruppen in Einheiten ihrer Streuung. Ab etwa 0,5 spricht man von einem mittleren, ab etwa 0,8 von einem grossen Effekt. Anschaulicher ist die daraus abgeleitete Grösse, die Fachleute number needed to treat nennen: die Anzahl Personen, die man behandeln muss, damit eine zusätzliche davon profitiert. Für die kognitive Verhaltenstherapie bei Depression liegt sie im niedrigen einstelligen Bereich — ein Wert, von dem viele Bereiche der übrigen Medizin nur träumen.
Zwei Einschränkungen gehören dazu, und wer sie verschweigt, verkauft statt zu informieren. Erstens sind solche Effekte durch Publikationsverzerrung überhöht: Studien mit erfreulichen Ergebnissen werden häufiger veröffentlicht als solche ohne. Eine frühere Auswertung derselben Arbeitsgruppe fand einen Rohwert von 0,71, der nach rechnerischer Korrektur dieser Verzerrung auf 0,53 sank.7 Zweitens erzielten methodisch bessere Studien durchweg kleinere Effekte als methodisch schwächere. Realistisch ist also ein mittlerer, kein gigantischer Effekt.
Ein Befund derselben Metaanalyse verdient dennoch besondere Aufmerksamkeit, weil er die Kernthese dieses Artikels berührt: Auch als reine Selbsthilfe ohne jede Begleitung durch einen Psychotherapeuten war das Verfahren wirksam, mit einem Effekt von g = 0,45.6 Das ist weniger als in der begleiteten Form, aber es ist deutlich mehr als nichts — und es ist der empirische Kern der Behauptung, dass es bei leichteren Depressionen ohne Arzt und ohne Tablette gehen kann. Was es nicht heisst: dass es ohne Anleitung geht. Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt bei weniger schweren Depressionen ausdrücklich die angeleitete Selbsthilfe als erste Wahl.8 Zwischen «ohne Arzt» und «allein» liegt ein Unterschied, den seriöse Texte nicht verwischen sollten.
Was leisten Antidepressiva bei leichter Depression — und was nicht?
Hier wird es unbequem, und zwar für die verbreitete Praxis.
Eine patientenbezogene Auswertung mehrerer placebokontrollierter Studien unter Leitung von Jay Fournier an der University of Pennsylvania untersuchte, wie sich der Nutzen von Antidepressiva gegenüber einem Scheinmedikament mit dem Schweregrad verändert.9 Das Ergebnis ist eindeutig und wird seit fünfzehn Jahren beharrlich übergangen: Bei Patienten mit einem Ausgangswert unterhalb von 23 Punkten auf der Hamilton-Depressionsskala - dem gängigsten Fremdbeurteilungsinstrument - lag der Unterschied zwischen Medikament und Scheinmedikament unter 0,20 und damit unterhalb dessen, was üblicherweise als kleiner Effekt gilt. Die Schwelle, die NICE für einen klinisch bedeutsamen Unterschied festgelegt hat, wurde erst ab einem Ausgangswert von 25 Punkten überschritten. Die Autoren formulieren es nüchtern: Der Nutzen sei bei leichten und mittelgradigen Beschwerden im Durchschnitt minimal oder nicht vorhanden.
Es ist wichtig, diesen Befund nicht zu überdehnen. Er besagt nicht, dass Antidepressiva unwirksam wären; bei sehr schweren Depressionen ist ihr Nutzen erheblich, und für diese Patienten sind sie ein Segen. Er besagt: Ihr Vorteil gegenüber dem Placebo wächst mit dem Schweregrad — und im leichten Bereich ist er praktisch nicht mehr messbar.
Genau dies hat die britische Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence inzwischen nachvollzogen. Sie hält fest, dass bei weniger schwerer Depression Antidepressiva nicht routinemässig als Erstbehandlung angeboten werden sollen, sondern nur dann, wenn die betroffene Person dies nach Aufklärung ausdrücklich wünscht.8 Als erste Wahl stehen dort angeleitete Selbsthilfe, kognitive Verhaltenstherapie in der Gruppe, Verhaltensaktivierung und strukturierte Bewegungsprogramme.
Zwischenbilanz: Bei leichten bis mittelgradigen Depressionen ist die Denkveränderung der Tablette nicht etwa knapp überlegen. Sie ist ihr überlegen, weil die Tablette in diesem Bereich kaum etwas ausrichtet, was nicht auch das Scheinmedikament ausrichten würde. Warum das so ist, lässt sich in einem einzigen Satz sagen — und dieser Satz ist der Kern des ganzen Artikels.
Warum kein Medikament den Inhalt eines Gedankens ändern kann
Ein Antidepressivum greift in die Übertragung von Botenstoffen zwischen Nervenzellen ein. Was es dadurch beeinflussen kann, sind Zustände: Stimmung, Antrieb, Schlaf, Appetit, Konzentration. Was es nicht beeinflussen kann, ist der Inhalt eines Gedankens.
Es gibt keinen Wirkstoff, der die Überzeugung «ich schaffe nichts aus eigener Kraft» in die Erkenntnis «das habe ich nie nachgeprüft» überführt, so wenig wie es eine Tablette gibt, die eine falsche Jahreszahl im Kopf richtigstellt. Inhalte sind keine Zustände. Sie werden nicht dosiert, sondern geprüft.
«Ein Medikament kann die Lautstärke verändern, mit der ein Gedanke auftritt. Was er behauptet, bleibt Wort für Wort dasselbe.»
Aus dieser einen Tatsache folgt fast alles, was in diesem Artikel noch kommt.
Sie erklärt, warum der Vorsprung der kognitiven Arbeit erst nach dem Ende der Behandlung sichtbar wird: Wer mentale Zustände psychopharmakologisch dämpft, hat nichts hinterlassen, sobald er aufhört zu dämpfen. Wer den selbstschädigenden Inhalt kognitiv korrigiert hat, hat etwas hinterlassen, das sich nicht absetzen lässt.
Und sie liefert die naheliegendste Erklärung für den beunruhigendsten Befund der Arzneimittelforschung, der im nächsten Abschnitt folgt. In der Psychiatrie ist seit Jahrzehnten die Beobachtung geläufig, dass unter einer medikamentösen Behandlung der Antrieb früher zurückkehrt, als die Stimmung sich bessert. Wenn aber der Antrieb wächst, während der depressive Inhalt des Denkens unverändert bleibt, dann ist ein Mensch am Ende handlungsfähiger geworden, ohne dass sich seine selbstschädigenden Schlussfolgerungen über sich selbst und seine Zukunft im Geringsten verschoben hätten. Er hat nur mehr Kraft, seine selbstschädigenden Überzeugungen umzusetzen. Das ist keine bewiesene Ursachenkette, sondern eine Erklärungsvermutung — sie passt aber genau zu dem, was die Zulassungsbehörden in ihren Daten gefunden haben, und sie passt genau zu dem Altersbereich, in dem sie es gefunden haben.
| Antidepressivum | Veränderung des Denkens | |
|---|---|---|
| Angriffspunkt | Zustand: Stimmung, Antrieb, Schlaf | Inhalt: Überzeugungen über sich, die Welt, die Zukunft |
| Wirkung bei leichter bis mittelgradiger Depression | Gegenüber Scheinmedikament minimal bis nicht nachweisbar | Mittlerer bis grosser Effekt, auch nach Korrektur der Publikationsverzerrung |
| Wirkung bei schwerer Depression | Erheblich, mit dem Schweregrad wachsend | Nur mit Stabilisierung anwendbar |
| Nach dem Ende der Behandlung | Rückfall bei rund drei von vier Behandelten | Rückfall bei rund einem von drei Behandelten |
| Beim Beenden | Absetzbeschwerden, in der Häufigkeit umstritten | Nichts abzusetzen |
| Eigenleistung | Einnahme | Prüfen der eigenen Gedanken, dauerhaft |
Die andere Seite der Rechnung: Schadwirkungen und das Problem des Absetzens
Bis hierher wurde nur der Nutzen verglichen. Eine vollständige Abwägung braucht die zweite Spalte, und dort stehen Untersuchungsergebnisse, die in Ratgebertexten selten auftauchen.
Erstens die Suizidalität. Der Psychologe Michael P. Hengartner, damals am Departement Angewandte Psychologie der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, und Martin Plöderl von der Abteilung für Suizidprävention der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg haben die Sicherheitsauswertungen der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA zu vierzehn neueren Antidepressiva neu berechnet. Ihr Befund: Die Rate der vollzogenen und versuchten Suizide lag unter den Medikamenten etwa zweieinhalbmal höher als unter dem Scheinmedikament.10
Dieser Befund ist umstritten, und es nützt dem Argument, das offen zu sagen. Eine Gruppe um Joseph Hayes am University College London wandte ein, dass das blosse Zusammenzählen aller Studien bei sehr seltenen Ereignissen zu verzerrten Schätzungen führt, und rechnete mit mehreren metaanalytischen Verfahren nach; je nach Methode ergab sich das 1,2- bis 2,9-Fache.11 Hengartner und Plöderl erwiderten, die Datengrundlage selbst sei fragwürdig: Die FDA-Auswertungen beruhen nicht auf eigenen Erhebungen der Behörde, sondern auf den Angaben der Hersteller — und es ist dokumentiert, dass Todesfälle in Zulassungsstudien falsch zugeordnet wurden, in allen bekannten Fällen zugunsten des Medikaments.11
Nüchtern zusammengefasst ergibt der Streit folgendes Bild. Für vollzogene Suizide ist die Zahl der Ereignisse zu klein, um eine Erhöhung zu beweisen; die statistischen Vertrauensbereiche schliessen «kein Unterschied» nicht aus. Für Suizidversuche dagegen bleibt die Erhöhung auch dann bestehen, wenn man mit den von den Kritikern bevorzugten Verfahren rechnet. Ein Nachweis im strengen Sinn ist das nicht. Ein deutliches Warnsignal ist es sehr wohl.
In einem Punkt gibt es überhaupt keinen Streit, und er betrifft die Zielgruppe dieses Artikels unmittelbar: Die amerikanische Zulassungsbehörde verlangt seit 2004 einen Warnhinweis auf vermehrte Suizidgedanken bei Kindern und Jugendlichen und hat ihn im Mai 2007 auf junge Erwachsene bis 24 Jahre ausgeweitet.12 Für Ältere fand dieselbe Auswertung kein erhöhtes Risiko, für über Fünfundsechzigjährige ein vermindertes. Das Risiko ist also altersabhängig — und am höchsten genau in jener Altersgruppe, in der die Depressionen am stärksten zunehmen.
Zweitens das Absetzen. Ein systematischer Überblick von James Davies und John Read kam auf einen gewichteten Durchschnitt von 56 Prozent: So viele Menschen erleben beim Absetzen oder Reduzieren Entzugserscheinungen, und 46 Prozent von ihnen bezeichnen sie als schwer.13 Auch diese Zahlen sind bestritten. Eine spätere Auswertung von Jonathan Henssler und Mitarbeitern zog jene Beschwerden ab, die auch beim Absetzen eines Scheinmedikaments auftreten, und kam auf rund 15 Prozent, davon etwa 3 Prozent schwer.14 Die Spannweite ist beträchtlich. Was aber keine der beiden Seiten mehr vertritt, ist die frühere Leitlinienaussage, solche Beschwerden seien regelmässig nach ein bis zwei Wochen vorbei; die britische Leitlinie hat diesen Passus 2022 korrigiert.
Daraus ergibt sich eine Nebenfolge, die für den nächsten Abschnitt wichtig ist. Treten nach dem Absetzen Beschwerden auf, werden sie leicht als Rückfall gedeutet — und mit der Wiederaufnahme des Medikaments beantwortet. Dass ein Teil der hohen Rückfallzahlen nach Absetzen in Wahrheit Absetzerscheinungen sein könnte, ist eine Vermutung und kein gesicherter Befund. Sie ist aber gewichtig genug, um nicht unerwähnt zu bleiben.
Drittens der Langzeitverlauf. Hengartner hat gemeinsam mit Jules Angst und Wulf Rössler die Zürcher Kohortenstudie ausgewertet, die dieselben Personen über dreissig Jahre begleitet hat. Wer Antidepressiva einnahm, wies im langfristigen Verlauf ein schlechteres Ergebnis auf als wer keine einnahm.15 Dieser Befund ist keine Kausalaussage, und die Autoren erheben diesen Anspruch auch nicht: Wer Medikamente erhält, ist im Durchschnitt schwerer erkrankt, und schwerer Erkrankte haben ohnehin den ungünstigeren Verlauf. Fachleute nennen diese Verzerrung confounding by indication — eine Verzerrung durch den Grund der Behandlung. Der Befund beweist also nichts. Er zeigt lediglich, dass sich die naheliegende Gegenannahme - wer psychopharmakologisch behandelt wird, dem geht es später besser - in dreissig Jahren Beobachtung nicht bestätigt hat.
Was folgt daraus? Nicht, dass Antidepressiva schlecht wären. Sondern dass bei leichten bis mittelgradigen Depressionen die beiden Spalten dieser Rechnung ungleich sorgfältig geführt werden. Auf der Nutzenseite steht ein Vorteil, der gegenüber dem Scheinmedikament kaum messbar ist. Auf der Risikoseite stehen ein Warnsignal bei jungen Menschen, Beschwerden beim Absetzen und ein Langzeitverlauf ohne erkennbaren Vorteil. In der Darstellung der Hersteller erscheint der Nutzen regelmässig grösser und erscheinen die Risiken regelmässig kleiner, als die Daten hergeben.
Dass dieses Missverhältnis kein Zufall ist, lässt sich an drei Stellen dieses Artikels ablesen. Erstens an der Publikationsverzerrung: Studien mit erwünschtem Ergebnis werden häufiger veröffentlicht als solche ohne. Zweitens daran, dass die Sicherheitsauswertungen der Zulassungsbehörde nicht auf eigenen Erhebungen beruhen, sondern auf den Angaben der Hersteller. Drittens an den dokumentierten Fehlzuordnungen von Todesfällen in Zulassungsstudien, die in allen bekannten Fällen zugunsten des Medikaments ausfielen.
Wie weit man aus diesem Befund gehen darf, ist eine Streitfrage, und der dänische Facharzt Peter C. Gøtzsche geht sehr weit. Er hat die Cochrane Collaboration mitbegründet, jenes Netzwerk, das weltweit die Wirksamkeitsforschung zusammenfasst, und sagt im Interview mit der Süddeutschen Zeitung: «Ich gehe davon aus, dass wir uns 95 Prozent des Geldes sparen können, das wir für Arzneien ausgeben, ohne dass Patienten Schaden nehmen. Tatsächlich würden mehr Menschen ein längeres und glücklicheres Leben führen können.»16 Das ist eine Position und kein Befund, und Gøtzsche ist eine umstrittene Figur: 2018 wurde er aus dem Vorstand ebenjener Cochrane Collaboration ausgeschlossen, worauf vier weitere Vorstandsmitglieder aus Protest zurücktraten. Wer seine Zuspitzung nicht teilt, kommt am nüchternen Teil trotzdem nicht vorbei. Bei leichten und mittelgradigen Depressionen ist der Nutzen klein, und die Risiken sind besser belegt, als sie mitgeteilt werden.
Bei schweren Depressionen sieht dieselbe Rechnung völlig anders aus. Und noch einmal, weil es die wichtigste praktische Folgerung dieses Abschnitts ist: Wer bereits ein Antidepressivum einnimmt, zieht aus alldem nicht den Schluss, es abzusetzen. Er zieht den Schluss, mit seinem Arzt darüber zu sprechen — denn gerade die Zahlen zum Absetzen zeigen, dass dies nichts ist, was man allein und über Nacht erledigt.
Warum sich der eigentliche Vorsprung erst nach dem Ende der Behandlung zeigt
Der interessanteste Unterschied zwischen den beiden Wegen liegt nicht im Behandlungserfolg, sondern in dem, was danach geschieht.
Eine Untersuchung unter Leitung von Steven Hollon an der Vanderbilt University verfolgte Patienten, die auf eine Behandlung angesprochen hatten, über die anschliessende Zeit.17 Wer die Medikamente absetzte, erlitt in 76,2 Prozent der Fälle einen Rückfall. Wer die kognitive Psychotherapie beendet hatte - also ebenfalls ohne weitere Behandlung dastand -, erlitt in 30,8 Prozent der Fälle einen Rückfall. Der Schutz derjenigen, die ihre Medikamente weiter einnahmen, unterschied sich statistisch nicht von dem Schutz derjenigen, die nichts mehr taten, aber einmal gelernt hatten, ihre Gedanken zu prüfen.
Auch die grosse Metaanalyse findet diesen Unterschied: Kurzfristig ist die kognitive Verhaltenstherapie den Medikamenten nicht überlegen, nach sechs bis zwölf Monaten aber ist die Überlegenheit der kognitiven Arbeit signifikant sichtbar.6
Der Grund dafür ist kein Geheimnis, sondern die Folgerung aus dem vorangegangenen Abschnitt: Ein Medikament wirkt, solange man es nimmt. Ein korrigierter Gedanke wirkt, solange man denkt. Das eine ist eine Zufuhr von aussen, das andere eine erworbene Fähigkeit. Fähigkeiten kann man nicht absetzen.
Die Assoziation Schweizer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ASP) bekämpft den internationalen Therapiestandard kognitiver Psychotherapie und erhält Schützenhilfe von der Gesundheitsdirektion Zürich, die die «Möglichkeit, psychische Beschwerden ohne Psychopharmaka heilen zu können», amtlich als «irreführend und damit unzulässig» einstuft. Kognitive Kriegsführung. Made in Zürich.
Der ernsthafteste Einwand: Wirkt das Denken oder das Verhalten?
An dieser Stelle muss ein Befund auf den Tisch, der die These dieses Artikels ernsthaft herausfordert — und der in Texten, die für die kognitive Richtung werben, meistens fehlt.
Eine Arbeitsgruppe um Neil Jacobson zerlegte 1996 die kognitive Verhaltenstherapie in ihre Bestandteile und prüfte sie einzeln: nur Verhaltensaktivierung, nur Arbeit an den automatischen Gedanken, oder beides zusammen.18 Erwartet wurde, dass das vollständige Verfahren gewinnt. Es gewann nicht. Die reine Verhaltensaktivierung war ebenso wirksam wie das Gesamtpaket, und zwar auch noch in der Nachuntersuchung. Eine grössere Wiederholungsstudie bestätigte die Wirksamkeit der Verhaltensaktivierung und fand sie bei schwerer betroffenen Patienten sogar überlegen.19
Wer daraus schliesst, das Denken spiele keine Rolle, hat allerdings die aufschlussreichste Einzelheit übersehen. In der Untersuchung von 1996 veränderten alle drei Bedingungen das negative Denken und den ungünstigen Erklärungsstil gleich stark — auch jene, in der über Gedanken überhaupt nicht gesprochen wurde. Das ist kein Argument gegen die kognitive Deutung. Es ist ein Argument dafür, dass die Veränderung des Denkens der gemeinsame Nenner ist, zu dem verschiedene Wege führen.
Und es passt exakt zu dem, was oben über die Aufrechterhaltung gesagt wurde. Wer jemanden dazu bringt, etwas zu tun, das er für sinnlos hielt, liefert ihm eine Erfahrung, die seiner Überzeugung widerspricht. Die Verhaltensaktivierung wirkt nicht, weil Bewegung an sich glücklich machte, sondern weil sie eine Überzeugung widerlegt. Sie ist ein kognitives Experiment, kein Gesundheitsprogramm.
Daraus ergibt sich der praktische Unterschied, um den es in diesem Artikel geht. Wer einer depressiven Person aufträgt, spazieren zu gehen, verordnet ihr eine Tätigkeit — und sie wird sie mit derselben Begründung unterlassen, mit der sie alles unterlässt. Wer sie dagegen ihre Vorhersage aufschreiben lässt - «das wird nichts bringen» - und anschliessend nachprüfen lässt, was tatsächlich eingetroffen ist, arbeitet an derselben Stelle wie die Verhaltensaktivierung, aber am richtigen Ende: an der selbstschädigenden Überzeugung. Was die Person dabei tut, ist zweitrangig. Geprüft wird der Gedanke.
Wie lange dauert das?
Wesentlich kürzer, als die verbreitete Praxis vermuten lässt. Klaus Grawe, Professor für klinische Psychologie an der Universität Bern, hat bereits 1994 mit seiner Auswertung der gesamten damaligen Wirksamkeitsforschung gezeigt, dass die kognitiven Verfahren den aufdeckenden Langzeitverfahren hochsignifikant überlegen sind — bei einem Bruchteil der Sitzungszahl.20 An dieser Rangfolge hat sich in dreissig Jahren nichts geändert; geändert hat sich nur, wie wenig sie das Versorgungssystem beeindruckt.
Eine realistische Grössenordnung bei leichten bis mittelgradigen Depressionen: ein konzentrierter Einstieg, in dem die eigenen Gedanken aufgeschrieben, sortiert und geprüft werden, anschliessend einige wenige Termine zur Auffrischung im Abstand von Wochen. Was in dieser Zeit geschieht, ist nicht das Verschwinden der Depression. Es ist der Erwerb einer Methode. Ob sie danach angewendet wird, entscheidet niemand ausser der betroffenen Person selbst — und das ist keine Härte, sondern die einzige gute Nachricht in dieser ganzen Situation.
Junge Frauen: die Zahlen und die umstrittene Erklärung
Die Zunahme depressiver Beschwerden verteilt sich nicht gleichmässig über die Bevölkerung. Sie konzentriert sich auffällig auf junge Frauen.
Eine der genauesten Erhebungen dazu stammt aus der Schweiz. Die Schweizerische Gesundheitsbefragung 2022 weist für die Fünfzehn- bis Vierundzwanzigjährigen die höchste psychische Belastung aller Altersgruppen aus; bei den jungen Frauen dieser Gruppe waren 9 Prozent stark und weitere 20 Prozent mittel belastet, 18 Prozent berichteten über eine Angststörung im vergangenen Jahr.21 Im Vergleich zur Erhebung von 2017 stieg der Anteil der psychisch belasteten jungen Frauen von 19 auf 29 Prozent.22 Erhebungen aus Nordamerika und Grossbritannien zeigen dieselbe Richtung.
Über die Erklärung dieses Anstiegs herrscht kein wissenschaftlicher Konsens, und es wäre unredlich, hier einen vorzutäuschen. Die eine Seite, vertreten unter anderem von Jean Twenge und Jonathan Haidt, sieht einen ursächlichen Zusammenhang mit der Verbreitung der sozialen Netzwerke seit etwa 2012 und verweist darauf, dass die Zusammenhänge bei Mädchen durchweg stärker ausfallen als bei Jungen.23 Die andere Seite, vertreten unter anderem von Amy Orben und Andrew Przybylski, hält die gefundenen Zusammenhänge für zu klein, um politische Schlüsse zu tragen, und weist auf die methodischen Freiheitsgrade solcher Auswertungen hin.24 Beide Seiten arbeiten teilweise mit denselben Datensätzen und kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen — ein Umstand, der zur Vorsicht mahnt.
Meine eigene Sicht auf die Ursachen habe ich an anderer Stelle dargelegt, im Beitrag «Nie mehr allein — und trotzdem verlassen: KI als Bindungsersatz».25
Für den Zweck dieses Artikels ist die Streitfrage jedoch zweitrangig. Was auch immer den Anstieg verursacht: Der Vergleich mit dem Leben anderer, wie es sich auf dem Bildschirm darstellt, erzeugt Überzeugungen: «Alle anderen sind weiter.» Und diese Überzeugung gehört zu jener Sorte, die sich prüfen lässt — beginnend mit der Frage, ob je jemand nachgezählt hat.
Wann es doch den Arzt braucht
Die Grenze verläuft dort, wo das Denken selbst betroffen ist. Bei einer schweren depressiven Episode ist die Denkfähigkeit erheblich beeinträchtigt: Die Gedanken stocken, kreisen, erstarren. Wer in diesem Zustand aufgefordert wird, seine Gedanken zu sortieren, wird nicht ermutigt, sondern oft überfordert. Hier braucht es zuerst eine Stabilisierung, und dafür sind Medikamente unter Umständen das richtige Mittel.
Ebenso gilt: Jeder Verdacht auf eine körperliche Ursache gehört abgeklärt, bevor irgendjemand über Denkfehler spricht. Schilddrüsenfunktion, Blutbild, Eisen- und Vitaminstatus, Medikamentennebenwirkungen — das ist schnell erledigt und beantwortet gelegentlich die ganze Frage. Und bei Gedanken an Suizid endet jede Selbstbehandlung: Dann gehört die Situation unverzüglich in die Hände einer Ärztin, eines psychiatrischen Notfalldienstes oder des Rettungsdienstes am eigenen Wohnort.
Kernbewertung
Sechs Sätze fassen zusammen, was sich aus der Forschungslage belastbar sagen lässt.
Erstens: Ein Medikament verändert Zustände, nicht Inhalte. Es kann die Stimmung heben und den Antrieb steigern; was ein depressiver Gedanke behauptet, lässt es unberührt.
Zweitens: Bei leichten bis mittelgradigen Depressionen ist der Vorteil von Antidepressiva gegenüber einem Scheinmedikament im Durchschnitt minimal bis nicht nachweisbar; die Wirkung wächst erst mit dem Schweregrad.
Drittens: Auf der Risikoseite steht bei jungen Menschen ein Warnsignal. Die Neuberechnung der FDA-Daten fand eine erhöhte Rate von Suizidversuchen unter antidepressiver Medikation. Die Methodenfrage ist umstritten; die Warnung der Zulassungsbehörde für unter Fünfundzwanzigjährige ist es nicht.
Viertens: Kognitive Verfahren, deren Kern die Arbeit an Gedanken und Überzeugungen ist, erzielen in diesem Bereich einen mittleren bis grossen Effekt, der auch nach Korrektur für Publikationsverzerrung bestehen bleibt — und der in abgeschwächter Form sogar dann auftritt, wenn niemand die Person dabei begleitet.
Fünftens: Der eigentliche Vorsprung zeigt sich nach dem Ende der Behandlung. Wer Medikamente absetzt, erleidet mehr als doppelt so häufig einen Rückfall wie jemand, der die kognitive Arbeit abgeschlossen hat.
Sechstens: Welcher Bestandteil der Behandlung den Effekt trägt, ist wissenschaftlich nicht endgültig geklärt. Der beste verfügbare Befund lautet, dass alle wirksamen Wege dasselbe verändern — das Denken über sich selbst.
Wer daraus einen Ratschlag ableiten möchte, kommt zu einem, der weniger tröstlich klingt, als er ist: Die Veränderungsarbeit an Ihren Kognitionen macht niemand für Sie. Aber Sie können sie machen.
Die Kognitive Psychotherapie (SKPT) von Dr. Dietmar Luchmann, LLC, arbeitet an den Denkfehlern, die das Leiden erzeugen — schriftlich, per Video oder im Tagesblock. Drei Wege, ein Ziel.
1. Das Verfahren verstehen
2. Eignung prüfen
3. Aufnahme beantragen
1 Luchmann, D.: Was ist kognitive Psychotherapie? Psychotherapie. 22.07.2026.
2 Luchmann, D.: «Ein Tagesblock gegen die Depression — «Wie einen Tripper, Herr Doktor?». Psychotherapie. 15.08.2026.
3 Epiktet, Teles, Musonius: Ausgewählte Schriften. Griechisch - Deutsch. Herausgegeben und übersetzt von Rainer Nickel. Zürich: Artemis Verlag, 1994. [S. 15: «Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern ihre Urteile und Meinungen über sie. So ist zum Beispiel der Tod nichts Furchtbares - sonst hätte er auch Sokrates furchtbar erscheinen müssen -, sondern nur die Meinung, er sei furchtbar, ist das Furchtbare. Wenn wir also in Schwierigkeiten geraten, beunruhigt oder betrübt werden, wollen wir die Schuld niemals einem anderen, sondern nur uns selbst geben, das heißt unseren Meinungen und Urteilen.»]
4 Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F.; Emery, G.: Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press, 1979. [Im Original S. 8: «The philosophical origins of cognitive therapy can be traced back to Stoic philosophers»; S. 10: «The cognitive model postulates three specific concepts to explain the psychological substrate of depression: (1) the cognitive triad, (2) schemas, and (3) cognitive errors (faulty information processing). The cognitive triad consists of three major cognitive patterns that induce the patient to regard himself, his future, and his experiences in an idiosyncratic manner.»]
5 Luchmann, D.: Kognitive Verhaltenstherapie und kognitive Psychotherapie — der Unterschied. Psychotherapie. 04.06.2026.
6 Cuijpers, P.; Miguel, C.; Harrer, M.; Plessen, C.Y.; Ciharova, M.; Ebert, D.; Karyotaki, E.: Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 2023, 22(1), S. 105-115. [Im Original S. 114: «CBT appears to be as effective as pharmacotherapies at the short term, but more effective at the longer term. Combined treatment appears to be superior to pharmacotherapy alone but not to CBT alone. The efficacy of CBT in depression is documented across different delivery formats, ages, target groups, and settings.»]
7 Cuijpers, P.; Berking, M.; Andersson, G.; Quigley, L.; Kleiboer, A.; Dobson, K.S.: A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Canadian Journal of Psychiatry, 2013, 58(7), S. 376-385.
8 National Institute for Health and Care Excellence: Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222, 2022, Empfehlung 1.5.3 und Tabelle 1.
9 Fournier, J.C.; DeRubeis, R.J.; Hollon, S.D.; Dimidjian, S.; Amsterdam, J.D.; Shelton, R.C.; Fawcett, J.: Antidepressant drug effects and depression severity — a patient-level meta-analysis. JAMA, 2010, 303(1), S. 47-53.
10 Hengartner, M.P.; Plöderl, M.: Newer-Generation Antidepressants and Suicide Risk in Randomized Controlled Trials: A Re-Analysis of the FDA Database. Psychotherapy and Psychosomatics, 2019, 88(4), S. 247-248. [Im Original S. 248: «In this re-analysis of the FDA safety summaries, we found evidence that the rate of (attempted) suicide was about 2.5 times higher in antidepressant arms relative to placebo.»]
11 Hayes, J.F.; Lewis, G.; Lewis, G.: Newer-Generation Antidepressants and Suicide Risk. Psychotherapy and Psychosomatics, 2019, 88(6), S. 371-372, sowie die Erwiderung von Hengartner und Plöderl, ebenda S. 373-374.
12 Friedman, R.A.; Leon, A.C.: Expanding the Black Box — Depression, Antidepressants, and the Risk of Suicide. New England Journal of Medicine, 2007, 356(23), S. 2343-2346. Zur zugrunde liegenden Auswertung: Stone, M.; Laughren, T.; Jones, M.L. u. a.: Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults. BMJ, 2009, 339, b2880.
13 Davies, J.; Read, J.: A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, 2019, 97, S. 111-121.
14 Henssler, J.; Schmidt, Y.; Schmidt, U.; Schwarzer, G.; Bschor, T.; Baethge, C.: Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 2024, 11(7).
15 Hengartner, M.P.; Angst, J.; Rössler, W.: Antidepressant use prospectively relates to a poorer long-term outcome of depression: results from a prospective community cohort study over 30 years. Psychotherapy and Psychosomatics, 2018, 87(3), S. 181-183.
16 Schulte von Drach, Markus C.: "Die Pharmaindustrie ist schlimmer als die Mafia". Interview mit dem dänischen Facharzt und Professor der Universität Kopenhagen Peter C. Gøtzsche. Süddeutsche Zeitung (München). 06.02.2015. [Im Text: «Medikamente sollen uns ein langes, gesundes Leben bescheren. Doch die Pharmaindustrie bringt mehr Menschen um als die Mafia».]
17 Hollon, S.D.; DeRubeis, R.J.; Shelton, R.C. u. a.: Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 2005, 62(4), S. 417-422.
18 Jacobson, N.S.; Dobson, K.S.; Truax, P.A.; Addis, M.E.; Koerner, K.; Gollan, J.K.; Gortner, E.; Prince, S.E.: A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1996, 64(2), S. 295-304.
19 Dimidjian, S.; Hollon, S.D.; Dobson, K.S.; Schmaling, K.B.; Kohlenberg, R.J.; Addis, M.E.; Gallop, R.; McGlinchey, J.B.; Markley, D.K.; Gollan, J.K.; Atkins, D.C.; Dunner, D.L.; Jacobson, N.S.: Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2006, 74(4), S. 658-670.
20 Grawe, K.; Donati, R.; Bernauer, F.: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe Verlag, 1994.
21 Bundesamt für Statistik: Veränderungen bei den psychischen Belastungen — Schweizerische Gesundheitsbefragung 2022. Medienmitteilung vom 03.11.2023.
22 Gesundheitsförderung Schweiz: Dossier «Psychische Gesundheit von Jugendlichen und jungen Erwachsenen», gestützt auf die Schweizerische Gesundheitsbefragung 2022 und die HBSC-Studie 2022.
23 Twenge, J.M.; Haidt, J.; Joiner, T.E.; Campbell, W.K.: Underestimating digital media harm. Nature Human Behaviour, 2020, 4, S. 346-348.
24 Orben, A.; Przybylski, A.K.: The association between adolescent well-being and digital technology use. Nature Human Behaviour, 2019, 3, S. 173-182.
25 Luchmann, D.: Nie mehr allein — und trotzdem verlassen: KI als Bindungsersatz. Psychotherapie. 29.07.2026.
Ihr Kommentar
Haben Sie Anmerkungen, Anregungen oder Ergänzungen? Haben Sie eigene Therapieerfahrungen? Möchten Sie dem Autor schreiben? Ihre Rückmeldung ist hier sehr willkommen.