Was ist Verhaltenstherapie?

Woher die Verhaltenstherapie kommt

Sie wurde nicht im Sprechzimmer geboren, sondern im Labor. Der russische Physiologe Iwan Pawlow zeigte ab 1897, dass ein Hund auf einen Glockenton hin Speichel absondert, sobald der Ton oft genug mit dem Futter gekoppelt worden ist.¹ Ein erlernter Reflex, messbar, wiederholbar, ohne jede Annahme über ein Seelenleben.

John B. Watson erklärte 1913 dieses Prinzip zum Programm einer ganzen Psychologie: Wissenschaft könne nur behandeln, was von aussen beobachtbar sei; das Innenleben sei unzugänglich und damit für die Forschung irrelevant.² Sieben Jahre später demonstrierte er mit einer Untersuchung, die heute keine Ethikkommission mehr genehmigen würde, dass sich Furcht beim Menschen ebenso konditionieren lässt wie Speichelfluss beim Hund. Watson und Rayner schrieben: «Es ist wahrscheinlich, dass viele der in der Psychopathologie beschriebenen Phobien echte konditionierte emotionale Reaktionen sind, sei es direkter oder übertragener Art.»³ B. F. Skinner ergänzte die Gegenrichtung: Verhalten, dem eine Belohnung folgt, tritt häufiger auf; Verhalten ohne Folge erlischt.⁴

Aus dieser Physiologie wurde erst spät eine Psychotherapie. Den Anstoss gab Hans Jürgen Eysenck, der 1952 die Wirksamkeit der damals herrschenden Psychotherapieverfahren bestritt und der Zunft vorhielt, sie behandle ohne Nachweis.⁵ Joseph Wolpe legte 1958 mit der systematischen Desensibilisierung das erste ausgearbeitete Verfahren vor.⁶ Man sollte das nicht geringschätzen: Die Verhaltenstherapie ist als Reaktion auf einen Mangel an Belegen entstanden. Sie hat die Frage nach der Wirksamkeit in die Psychotherapie eingeführt — und das ist die eigentliche Leistung, die ihr bleibt, gleichgültig wie man ihre Methode beurteilt.

Wie eine Verhaltenstherapie abläuft

Am Anfang steht die Verhaltensanalyse. Sie klärt nicht, warum jemand geworden ist, wie er ist, sondern unter welchen Bedingungen das störende Verhalten auftritt und was es aufrechterhält: Welcher Reiz geht voraus? Was tut der Patient? Welche Folge tritt ein — und macht die Folge das Verhalten wahrscheinlicher?

Daraus ergibt sich das Vorgehen. Bei Ängsten und Zwängen ist es die Konfrontation: Der Patient setzt sich dem aus, was er meidet, und bleibt in der Situation, bis die Angst von selbst nachlässt. Das ist der Kern. Vermeidung hält Angst am Leben, weil sie die Erfahrung verhindert, dass nichts geschieht; Konfrontation gibt diese Erfahrung zurück.

Daneben stehen die operanten Verfahren: erwünschtes Verhalten wird verstärkt, unerwünschtes nicht mehr belohnt. Und der Aufbau von Fertigkeiten — Rollenübungen für soziale Situationen, Entspannungsverfahren, Aktivitätenplanung bei Depression.

Was in der klassischen Verhaltenstherapie nicht vorkommt, ist die Frage, was der Patient über die Situation denkt. Wie er die Lage wahrnimmt, wie er sie beurteilt und wie er sich damit selbst steuert, bleibt unbeachtet. Das ist keine Nachlässigkeit, sondern Programm: Watsons schwarzer Kasten bleibt zu.

Das gilt allerdings nur für die klassische Fassung. Die Psychotherapie-Richtlinie, die in Deutschland regelt, was als Verhaltenstherapie zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht wird, hat diese Enge längst aufgegeben: Sie zählt zum «Verhalten» ausdrücklich auch kognitive, emotionale, motivationale und physiologische Vorgänge und führt die Methoden der kognitiven Umstrukturierung als einen der Interventionsschwerpunkte auf.⁷ Nach dem Buchstaben der Richtlinie gehört die Arbeit am Denken heute also zur Verhaltenstherapie. Was davon in einer einzelnen Behandlung tatsächlich geschieht, regelt sie nicht.

Ein Beispiel

Die folgende Schilderung ist eine anonymisierte Verdichtung typischer Verläufe.

Eine Frau Anfang dreissig meidet seit einem Zwischenfall in der Kindheit jeden Hund. Sie wechselt die Strassenseite, sie geht nicht mehr in Parks, sie hat Einladungen abgesagt, weil dort ein Hund lebte.

Die Behandlung beginnt mit einer Rangfolge: Fotografien, Filmaufnahmen, ein angeleinter kleiner Hund hinter Glas, derselbe Hund im Raum, schliesslich die Leine in der eigenen Hand. Jede Stufe wird so lange gehalten, bis die Anspannung deutlich gefallen ist — nicht bis sie erträglich scheint, sondern bis sie messbar nachgelassen hat. Nach acht Sitzungen führt die Frau einen fremden Hund durch den Park.

Das funktioniert. Es funktioniert zuverlässig, es funktioniert rasch, und es funktioniert, ohne dass jemals besprochen worden wäre, was sie über Hunde, über Kontrollverlust oder über sich selbst denkt. Wer der Verhaltenstherapie vorwirft, sie sei mechanisch, hat recht — und übersieht, dass sie bei umschriebenen Ängsten genau deshalb wirkt.

Wo ist Verhaltenstherapie wirksam?

Am besten belegt ist die Konfrontationsbehandlung bei spezifischen Phobien, bei der Zwangsstörung und bei der posttraumatischen Belastungsstörung. Für die Zwangsstörung führt das britische National Institute for Health and Care Excellence die Exposition mit Reaktionsverhinderung als Verfahren der ersten Wahl.⁸

Eine Präzisierung ist hier nötig, weil sie gern unterschlagen wird. Die grosse Meta-Analyse von Klaus Grawe kommt zu dem Befund, dass kognitiv-behaviorale Verfahren «hochsignifikant wirksamer als psychoanalytische Therapie und Gesprächspsychotherapie» sind.⁹ Diese Kategorie fasst reine Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltenstherapie zusammen. Der Befund belegt also die Überlegenheit der Gruppe, nicht die Überlegenheit der rein behavioralen Variante innerhalb dieser Gruppe. Wer ihn für die klassische Verhaltenstherapie allein in Anspruch nimmt, dehnt ihn über seine Reichweite hinaus.

Wo sie an Grenzen stösst

Zunächst ein Einwand, der sie nicht trifft: Die Psychoanalyse hat der Verhaltenstherapie jahrzehntelang vorgehalten, sie beseitige nur das Symptom, worauf ein anderes an dessen Stelle trete. Diese Vorhersage hat sich in der Forschung weitgehend nicht bestätigt. Wer die Hundephobie erfolgreich behandelt, bekommt nicht ersatzweise eine Katzenphobie. Der Vorwurf war eine Theorieannahme, kein Befund.

Die belegten Grenzen liegen anderswo, und sie sind ernster. Soweit die Verhaltenstherapie rein behavioral vorgeht, setzt sie auf der physiologischen Ebene an, auf der schon Pawlows Hunde reagierten. Die Fehler, die beim Menschen die Angst überhaupt erst erzeugen, liegen eine Ebene darüber: auf der des Denkens, das ihn vom Hund unterscheidet. Dort greift sie nicht ein.

Die Angst kann zurückkehren. Die im Behandlungsraum erloschene Furcht ist nicht gelöscht, sondern überlagert. Wechselt der Zusammenhang — ein anderer Ort, ein anderer Hund, eine belastende Lebensphase —, kann sie wieder auftreten.¹⁰ Die Konfrontation schafft eine neue Erfahrung; sie löscht die alte nicht.

Die Reichweite ist eng. Sie behandelt, was man umschreiben kann. Wenn hinter der Hundephobie ein allgemeiner Satz steht — etwa, dass die Welt unbeherrschbar sei und man ihr nicht gewachsen —, dann ist die Frau nach acht Sitzungen mit Hunden fertig und mit dem Satz nicht. Das ist keine Symptomverschiebung, sondern schlicht ein nicht behandelter Gegenstand.

Viele halten sie nicht durch. Konfrontationsbehandlungen haben vergleichsweise hohe Abbruch- und Ablehnungsquoten. Ein Verfahren, das darin besteht, die Angst auszuhalten, verlangt eine Bereitschaft, die nicht jeder mitbringt.

Ob diese Zumutung überhaupt nötig ist, wird selten gefragt. Nach meiner klinischen Beobachtung ist sie es nicht. Patienten, denen zuvor die Denkfehler erklärt werden, die ihre Angst erzeugen, müssen die Angst nicht mehr aushalten, weil sie in der gefürchteten Situation gar nicht erst entsteht. Sie suchen diese Situation dann von sich aus auf — nicht als Übung, die zu überstehen wäre, sondern weil die wiedergewonnene Angstfreiheit ihnen Vergnügen bereitet. Wer dem Patienten diese Vorarbeit vorenthält, mutet ihm ein Leiden zu, das vermeidbar gewesen wäre. Ich halte das für unvertretbar. Dass die Mehrheit des Fachs anders urteilt, ist mir bekannt; widerlegt wäre meine Auffassung erst durch den Nachweis, dass die kognitive Vorarbeit dem Patienten nichts erspart.

Die Frage nach der Ursache bleibt gestellt. Das ist der Punkt, an dem die klassische Verhaltenstherapie ihre eigene Grenze anerkannt hat: Die kognitive Wende der sechziger Jahre war die Einsicht, dass der schwarze Kasten sich eben doch öffnen lässt und dass darin steht, was Angst und Panik überhaupt erzeugt. Und wer verstanden hat, wie kognitive Fehler Angst und Panik erzeugen, dem verliert die gefürchtete Situation ihren Schrecken, bevor er sie das nächste Mal betritt. Die Konfrontation wird damit nicht überflüssig — sie findet ohnehin statt, sobald der Patient seinen Alltag wieder aufnimmt. Sie wird zu etwas anderem: zu einer Erfahrung, die er sucht, statt sie zu ertragen, und für die er keinen Therapeuten mehr an seiner Seite braucht. Wie das im Einzelnen aussieht, zeigt diese kognitive Psychotherapie der Agoraphobie in Zürich.¹¹

Verhaltenstherapie, kognitive Verhaltenstherapie, kognitive Psychotherapie

Die reine Verhaltenstherapie ist heute in der Praxis kaum noch anzutreffen; was gegenüber den Kostenträgern unter dieser Bezeichnung abgerechnet wird, ist oft, allerdings nicht immer, bereits kognitive Verhaltenstherapie — also Verhaltensübung plus mehr oder weniger Arbeit am Denken.

Erst die kognitive Psychotherapie geht den Schritt konsequent zu Ende: Sie korrigiert das Denken und überlässt das veränderte Verhalten dem Patienten, weil er es von selbst einübt, sobald er den Satz nicht mehr glaubt, der ihn zurückgehalten und geängstigt hat.

Ausführlich dargestellt in: Was ist kognitive Psychotherapie?¹² und Kognitive Verhaltenstherapie und kognitive Psychotherapie — der Unterschied.¹³

Wer die inneren Stolperfallen auf dem Weg zur wirksamsten Psychotherapie kennenlernen möchte, lese auch diesen Artikel: Warum kognitive Psychotherapie nachweislich am wirksamsten ist — aber den wenigsten hilft.¹⁴

Häufige Fragen zur Verhaltenstherapie

Ist Verhaltenstherapie dasselbe wie kognitive Verhaltenstherapie?

Nein, aber die Grenze ist unscharf geworden. Die klassische Verhaltenstherapie arbeitet allein am Verhalten. Die kognitive Verhaltenstherapie fügt die Arbeit am Denken hinzu. Nach dem Buchstaben der Psychotherapie-Richtlinie gehört diese Arbeit ohnehin zur Verhaltenstherapie, und in der heutigen Praxis meint «Verhaltenstherapie» meistens die kognitive Variante.⁷ Es lohnt sich, vor Behandlungsbeginn zu fragen, wie viel Arbeit am Denken tatsächlich vorgesehen ist.

Wie lange dauert eine Verhaltenstherapie?

Bei umschriebenen Phobien oft wenige Sitzungen, bei Zwangsstörungen und komplexeren Bildern deutlich länger. Sie gehört in jedem Fall zu den kürzeren Verfahren.

Wofür ist ihre Wirksamkeit am besten belegt?

Für spezifische Phobien, die Zwangsstörung und die posttraumatische Belastungsstörung.⁸

Muss ich mich meiner Angst wirklich aussetzen?

In der verhaltenstherapeutischen Konfrontationsbehandlung ja — das ist ihr Wirkprinzip. Sie erfolgt schrittweise und in abgesprochenem Tempo, aber sie lässt sich nicht umgehen, ohne das Verfahren aufzugeben. Die kognitive Psychotherapie setzt früher an: Sie klärt zuerst die Denkfehler, die die Angst erzeugen. Wer die Situation danach wieder aufsucht, tut das nach klinischer Beobachtung meist ohne die Angst, gegen die er sich sonst hätte wappnen müssen.¹¹

Was ist der Unterschied zur kognitiven Psychotherapie?

Die Verhaltenstherapie ändert das Verhalten durch Übung. Die kognitive Psychotherapie ändert das Denken und überlässt das Verhalten dem Patienten. Die eine trainiert, die andere klärt auf.

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