Was ist Psychoanalyse?

Woher das Verfahren kommt

Die Psychoanalyse ist das älteste der heute abrechenbaren Psychotherapieverfahren und das einzige, das eine ganze Kultur geprägt hat. Ihre Begriffe sind in die Alltagssprache eingegangen: Verdrängung, Freudscher Versprecher, Unterbewusstsein. Kaum jemand, der sie benutzt, weiss noch, woher sie stammen.

Sie beginnt mit einem Buch. 1895 veröffentlichten der Wiener Internist Josef Breuer und der Nervenarzt Sigmund Freud die «Studien über Hysterie».¹ Darin steht die Grundannahme, die alles Weitere trägt: Ein Symptom ist kein Defekt, sondern ein Ausdruck. Es steht für etwas, das nicht gedacht werden darf und deshalb den Umweg über den Körper oder über eine Angst nimmt. Wird das Verdrängte bewusst gemacht, verliert das Symptom seinen Zweck.

Aus dieser Annahme entwickelte Freud in den folgenden Jahrzehnten ein Gebäude aus Theorie und Behandlungstechnik, das bis heute steht. In Deutschland wurde die Psychoanalyse 1967 als analytische Psychotherapie Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung — gemeinsam mit der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und zwanzig Jahre vor der Verhaltenstherapie.²

Der Gründungsfall — und was die Archive zeigen

Jede Behandlungslehre hat einen Fall, mit dem sie beginnt. Bei der Psychoanalyse ist es Anna O., mit bürgerlichem Namen Bertha Pappenheim, von Breuer zwischen 1880 und 1882 behandelt. Sie war es, die das Verfahren benannte: talking cure, Redekur. In den «Studien über Hysterie» wird der Fall als Erfolg dargestellt.¹ Freud sprach später von einer erfolgreichen Heilung und von einem grossen therapeutischen Erfolg.

1972 fand der Medizinhistoriker Henri Ellenberger im Archiv des Sanatoriums Bellevue in Kreuzlingen am Bodensee die Krankengeschichte, die Breuer 1882 geschrieben hatte — unmittelbar nach Abschluss seiner Behandlung und dreizehn Jahre vor der Veröffentlichung.³ Albrecht Hirschmüller fand darauf aufbauend weitere Dokumente, darunter einen ergänzenden Bericht Breuers.⁴

Was daraus hervorgeht, ist schlicht. Breuer überwies Bertha Pappenheim am 12. Juli 1882 nach Kreuzlingen und betreute sie danach nicht mehr persönlich. Beschwerdefrei war sie zu diesem Zeitpunkt nicht. Es dauerte Jahre, bis sie wiederhergestellt war; noch 1887, fünf Jahre später, schrieb Martha Bernays — Freuds Verlobte und eine Bekannte der Familie —, sie sei weiterhin krank.

Der Fall, der die Redekur begründet hat, war im Augenblick seiner Veröffentlichung als Heilung keine. Der Nachweis stammt nicht von Gegnern des Verfahrens, sondern aus den Archiven, und er wurde von dem Historiker geführt, dessen Darstellung der dynamischen Psychiatrie bis heute als massgeblich gilt.

Bertha Pappenheim wurde später eine bedeutende Sozialreformerin und Gründerin des Jüdischen Frauenbundes. Wodurch sie schliesslich gesundete, ist nicht dokumentiert.

Wie eine Psychoanalyse abläuft

Der Patient liegt auf einer Couch, der Analytiker sitzt hinter ihm, ausser Sichtweite. Diese Anordnung ist kein Ritual, sondern Technik: Sie soll die Aufmerksamkeit nach innen lenken und die Mimik des Gegenübers als Steuerungssignal ausschalten.

Die Grundregel lautet, alles zu sagen, was einfällt — ohne Auswahl, ohne Rücksicht darauf, ob es peinlich, unwichtig oder unsinnig erscheint. Das heisst freie Assoziation. Der Analytiker hört mit gleichschwebender Aufmerksamkeit zu und deutet: Er benennt Muster, Wiederholungen und Auslassungen und stellt Verbindungen zu früheren Erfahrungen her.

Zwei Begriffe definieren die Arbeit. Übertragung meint, dass der Patient dem Analytiker gegenüber Gefühle entwickelt, die eigentlich früheren Bezugspersonen gelten — und dass genau darin das alte Muster im Behandlungszimmer sichtbar und bearbeitbar wird. Widerstand meint alles, was der Patient dem entgegensetzt: Schweigen, Zuspätkommen, Zweifel am Verfahren.

Die Behandlung ist lang und dicht. Die Psychotherapie-Richtlinie sieht bis zu drei Wochenstunden vor⁵; bewilligt werden zunächst bis zu 160 Stunden, in einem zweiten Schritt bis zu 300.⁶ Bei zwei Wochenstunden entspricht das rechnerisch etwa drei Jahren. Es ist das mit Abstand grösste Kontingent aller vier Richtlinienverfahren.

Psychoanalytiker geben keine Empfehlungen und Instruktionen zur Problemlösung. Auf die Frage «Was soll ich tun?» folgt keine Antwort, und das ist kein Versäumnis, sondern Vorschrift. Freud verlangte 1912 in den «Rathschlägen für den Arzt bei der psychoanalytischen Behandlung», der Psychoanalytiker «soll undurchsichtig für den Analysierten sein und wie eine Spiegelplatte nichts anderes zeigen, als was ihm gezeigt wird».⁷ Die Regel heisst Abstinenz. Wer eine Anleitung erwartet, wie er seine Probleme lösen kann, erwartet etwas, das dieses Verfahren aus grundsätzlichen Erwägungen verweigert.

Was die Psychoanalyse zu leisten verspricht

Wer eine Behandlung von bis zu dreihundert Stunden erwägt, stellt vernünftigerweise eine Frage: Was habe ich am Ende davon?

Diese Frage ist alt, und sie ist beantwortet — von Freud selbst. Im Schlusskapitel der «Studien über Hysterie» berichtet er, er habe von seinen Kranken wiederholt den Einwand gehört:

«Sie sagen ja selbst, dass mein Leiden wahrscheinlich mit meinen Verhältnissen und Schicksalen zusammenhängt; daran können Sie ja nichts ändern; auf welche Weise wollen Sie mir denn helfen?»

Freuds Antwort darauf lautet:

«Ich zweifle ja nicht, dass es dem Schicksale leichter fallen müsste als mir, Ihr Leiden zu beheben; aber Sie werden sich überzeugen, dass viel damit gewonnen ist, wenn es uns gelingt, Ihr hysterisches Elend in gemeines Unglück zu verwandeln.»⁸

Das ist keine Zuspitzung eines Kritikers. Es ist das Behandlungsziel, formuliert vom Begründer, im Gründungsbuch des Verfahrens.

Man kann darin Bescheidenheit sehen, und man sollte es. Sigmund Freud hat, anders als manche seiner Nachfolger und anders als manche Anbieter heutiger Verfahren, nie das Blaue vom Himmel versprochen. Er hielt das menschliche Unglück für unaufhebbar und die Krankheit für den Teil daran, den man abtragen kann.

Wer sich für eine Behandlung von dreihundert Stunden entscheidet, sollte diesen Satz gelesen haben. Was das psychoanalytische Behandlungsziel, «hysterisches Elend in gemeines Unglück zu verwandeln»⁸, bedeutet, muss niemand erklären.

Ein Beispiel

Die folgende Schilderung ist eine anonymisierte Verdichtung typischer Verläufe.

Ein Mann Ende dreissig kommt, weil ihm in jeder Liebesbeziehung nach etwa einem Jahr dasselbe geschieht. Er kann nicht sagen, was. Die Frauen verlassen ihn, und er versteht jedes Mal erst hinterher, dass es abzusehen war.

Er liegt und redet. Über Monate hinweg entsteht kein Plan und kein Auftrag; es entsteht ein Bild. Er beschreibt eine Nähe, die er herstellt, bis sie eng wird, und dann eine Kälte, die er nicht als seine erkennt. Er beschreibt seine Mutter, die ihn liebte, wenn er brav war, und schwieg, wenn er es nicht war. Er beschreibt, wie er die Analytikerin behandelt, als sie eine Sitzung absagt.

Irgendwann fällt ihm auf, dass er das eine tut, um dem anderen zuvorzukommen: Er geht, bevor gegangen wird. Diese Einsicht kommt nicht als Erkenntnis, sondern als Erschrecken.

Was hier geleistet wird, kann ein kurzes Verfahren so nicht leisten. Ein wiederkehrendes Beziehungsmuster, das der Betroffene nicht benennen kann, wird in der Beziehung zum Analytiker selbst vorgeführt und dort begreiflich. Das ist die Domäne des Verfahrens, und in ihr ist es stark.

Offen bleibt die zweite Frage. Der Mann versteht jetzt, warum er geht. Ob er das nächste Mal bleibt, weil er die selbstschädigenden Kognitionen in seinem dysfunktionalen Beziehungsschema ganz allein zu identifizieren und zu korrigieren vermag, ist damit nicht entschieden.

Wo ist Psychoanalyse wirksam?

Wirksamkeitsuntersuchungen zur psychodynamischen Langzeitbehandlung gibt es, und sie gehören genannt. Falk Leichsenring und Sven Rabung legten 2008 im Journal of the American Medical Association eine Meta-Analyse vor, die zu dem Schluss kam, die psychodynamische Langzeittherapie sei bei komplexen psychischen Störungen wirksam und kürzeren Behandlungen überlegen.⁹

Die Arbeit löste in derselben Zeitschrift vier kritische Zuschriften aus — von Kriston, Hölzel und Härter, von Thombs, Bassel und Jewett, von Roepke und Renneberg sowie von Aaron T. Beck und Bhar. Eine anschliessende Neuauswertung der acht Vergleichsstudien fand keinen Beleg für die behauptete Überlegenheit gegenüber kürzeren Psychotherapieverfahren.¹⁰

Die Grössenordnung ist dabei zu beachten: Die Auswertung umfasste 1310 Patienten, von denen 257 eine Vergleichsbehandlung erhielten; elf der 23 Untersuchungen waren randomisiert, die übrigen blosse Beobachtungsstudien.¹¹

Die britische Datenbank für qualitätsgeprüfte Übersichtsarbeiten kam zu einem zurückhaltenden Urteil: Die Belege stützten die Schlussfolgerung der Autoren dem Anschein nach; die Zusammenfassung sehr unterschiedlicher Ergebnisse aus klinisch verschiedenen Studien mache die Schlussfolgerungen jedoch möglicherweise unzuverlässig.¹¹

Und wie die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hat auch die analytische Psychotherapie in Deutschland niemals eine Prüfung nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin durchlaufen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hatte sich 2008 verpflichtet, die bereits aufgenommenen Verfahren nachzuprüfen, und stellte dieses Verfahren 2019 ein.¹²

Zusammengefasst: Es gibt Hinweise darauf, dass psychodynamische Langzeitbehandlung wirkt. Es gibt keinen gesicherten Beleg dafür, dass sie mehr leistet als kürzere Verfahren. Und es gibt für kein anderes Verfahren ein so grosses Missverhältnis zwischen dem bewilligten Aufwand und der geringen Sicherheit der Aussage.

Wo sie an Grenzen stösst

Die erste Grenze ist unstrittig. Bei akuten Psychosen, bei akuter Selbstgefährdung und bei schweren akuten Krisen ist eine analytische Behandlung nicht angezeigt. Sie setzt eine Belastbarkeit voraus, die dort erst hergestellt werden muss.

Die zweite Grenze liegt in der Bauart der Theorie. Widerspricht ein Patient einer Deutung, kann der Widerspruch als Widerstand gelesen werden — und Widerstand gilt als Bestätigung dafür, dass die Deutung einen wunden Punkt getroffen hat. Zustimmung bestätigt die Deutung ebenfalls. Eine Aussage, die durch Zustimmung wie durch Ablehnung bestätigt wird, lässt sich nicht widerlegen. Das ist kein Vorwurf gegen einzelne Analytiker, sondern eine Eigenschaft des Begriffs.

Die dritte Grenze ist die Frage nach dem Tun. Die Psychoanalyse macht verstehbar, warum jemand handelt, wie er handelt. Sie hält die Einsicht für das Wirksame und überlässt alles Weitere dem Patienten — und sie verweigert die Empfehlung aus Grundsatz. Wer wissen will, was er ändern soll, findet in diesem Verfahren keine Antwort, und zwar nicht zufällig, sondern der Regel nach.

Die kognitive Psychotherapie geht hier anders vor. Sie sucht die selbstschädigende Überzeugung hinter dem Muster, prüft sie an der Wirklichkeit und korrigiert sie, wo sie nicht zutrifft. Das Verstehen ist auch dort nötig — es ist aber der Anfang der Behandlung und nicht ihr Endergebnis.¹³

Der Unterschied zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Beide gehören nach der Richtlinie zur Gruppe der psychoanalytisch begründeten Verfahren. Drei Entscheidungen trennen sie.

Das Ziel. Die Psychoanalyse strebt eine strukturelle Veränderung der Persönlichkeit an; die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ein vorab begrenztes Behandlungsziel.

Die Haltung zur Regression. Die Psychoanalyse fördert das Zurückfallen in frühere Erlebnisweisen, weil sich darin das Alte zeigt; die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie schränkt es ein.

Der Aufwand. Bis zu 300 Stunden bei bis zu drei Wochenstunden im Liegen gegen bis zu 100 Stunden bei ein bis zwei Wochenstunden im Sitzen.⁶

Ausführlich: Was ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie?¹⁴

Alle Verfahren nebeneinander, mit Kassenstatus und Stundenkontingenten: Welche Psychotherapieverfahren gibt es?¹⁵

Häufige Fragen zur Psychoanalyse

Zahlt die Krankenkasse eine Psychoanalyse?

Ja. In Deutschland ist sie seit 1967 als analytische Psychotherapie Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.² In der Schweiz entscheidet seit dem Anordnungsmodell von 2022 nicht das Verfahren, sondern die ärztliche Anordnung.

Wie lange dauert eine Psychoanalyse?

Bewilligt werden zunächst bis zu 160 Stunden, in einem zweiten Schritt bis zu 300.⁶ Bei zwei Wochenstunden entspricht das rechnerisch etwa drei Jahren. Es ist das grösste Stundenkontingent aller vier Richtlinienverfahren.

Muss man dabei auf der Couch liegen?

In der analytischen Psychotherapie ja; das gehört zur Technik und soll die Aufmerksamkeit nach innen lenken. Im Sitzen gearbeitet wird in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie.

Gibt mir der Analytiker Ratschläge?

Nein, und zwar aus Grundsatz. Die Abstinenzregel verlangt vom Analytiker Zurückhaltung mit eigenen Ansichten und Empfehlungen; Freud verglich ihn 1912 mit einer Spiegelfläche.⁷ Wer Handlungsempfehlungen sucht, sucht sie in diesem Verfahren vergeblich.

Was ist der Unterschied zwischen Psychoanalyse und analytischer Psychotherapie?

Gemeint ist dasselbe Verfahren. «Analytische Psychotherapie» ist die Bezeichnung der deutschen Psychotherapie-Richtlinie, «Psychoanalyse» der ältere und weiter verbreitete Ausdruck.

Was hat Freud selbst als Ziel der Behandlung genannt?

Auf die Frage seiner Patienten, wie er ihnen denn helfen wolle, antwortete Freud, viel sei gewonnen, wenn es gelinge, ihr hysterisches Elend in gemeines Unglück zu verwandeln.⁸ Der Satz steht im Schlusskapitel der «Studien über Hysterie» von 1895.

Was ist der Unterschied zur kognitiven Psychotherapie?

Beide wollen verstehen, warum jemand handelt, wie er handelt. Der Unterschied liegt darin, was nach dem Verstehen geschieht.

Die Psychoanalyse hält die Einsicht selbst für das Heilende und gibt aus Grundsatz keine Empfehlungen.

Die kognitive Psychotherapie prüft, ob die Überzeugung hinter dem Muster überhaupt zutrifft, und korrigiert sie, wo sie es nicht tut. Erst diese kognitive Korrektur verändert das Verhalten.¹³

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