Agoraphobie in Zürich — Kognitive Psychotherapie der Platzangst

Ein Vormittag, an dem die Agora ihren Schrecken verliert

Die alten Griechen nannten den Markt- und Versammlungsplatz im Herzen ihrer Städte die Agora. Von ihr hat die Agoraphobie ihren Namen — wörtlich die Furcht, griechisch phóbos, vor der Agora. Es gehört zu den schöneren Ironien der Geistesgeschichte, dass ausgerechnet an einer solchen Agora, im korinthischen Getriebe des fünften vorchristlichen Jahrhunderts, auch die erste überlieferte Redekur ihren Anfang nahm. Der Sophist Antiphon, so berichtet eine antike Quelle, «entwickelte, als er sich noch mit der Dichtung befasste, eine Methode, von Kummer zu befreien [technē alypias], gleichwie es den Kranken die Therapie von Seiten der Ärzte bewirkt. In Korinth hatte er sich nahe der Agora ein Haus eingerichtet und daran geschrieben, dass er imstande sei, die durch Kummer Leidenden durch Worte zu heilen [dia logōn therapeuein].» Wer ihm nur den Grund seines Leidens nenne, dem verschreibe er auf der Stelle das Mittel dagegen.¹

Die Idee, dass nicht ein Trank, sondern das geordnete Denken den Gequälten befreit, ist also keine Erfindung der Moderne. Sie ist so alt wie der Platz, der der Krankheit ihren Namen gab. Der Sechseläutenplatz in Zürich ist die heutige Agora, und die kognitive Psychotherapie der Platzangst ist Antiphons Handwerk, dem zweieinhalb Jahrtausende psychologischer Präzision hinzugefügt wurden. Wer die Agoraphobie verstehen will, tut also gut daran, am Anfang zu beginnen — bei dem, was diese Krankheit eigentlich ist.

Was die Agoraphobie ist: Platzangst und der phobische Dreiklang

Den Begriff prägte 1872 der Berliner Psychiater und Neurologe Carl Westphal. Er fügte die altgriechischen Wörter agorá (Marktplatz) und phóbos (Furcht) zur «Platzfurcht» zusammen, um eine «Furcht vor dem Durchschreiten von Plätzen resp. Strassen» als eigene Angsterkrankung zu bezeichnen.² Umgangssprachlich heisst die Agoraphobie bis heute Platzangst — ein Wort, das gern mit der Klaustrophobie verwechselt wird, der Angst vor engen Räumen. Tatsächlich ist die Agoraphobie deren Gegenteil: nicht die Enge ängstigt, sondern die Weite.

Die heute gültige Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation, das seit 2022 verbindliche ICD-11, führt die Agoraphobie als eigenständige Diagnose 6B02 (ICD-10: F40.0). Sie ist die ausgeprägte, unangemessene Furcht vor Situationen, in denen eine Flucht schwierig oder Hilfe nicht erreichbar erscheint: weite Plätze, Menschenmengen, Fussgängerzonen, Einkaufsstätten, das Restaurant, der Hörsaal, öffentliche Verkehrsmittel, das Reisen allein und in grosser Entfernung von zu Hause — die Zugfahrt, der Flug, die eigene Fahrt auf der Autobahn.³ Der phobische Kern ist stets derselbe: die Furcht, die Kontrolle über den eigenen Körper zu verlieren, sobald das «sichere» Haus verlassen ist und keine Fluchtmöglichkeit bleibt.

Selten kommt die Agoraphobie allein. Sie verbindet sich regelhaft mit der Panikstörung (ICD-11: 6B01, ICD-10: F41.0) und, mit der Zeit, mit der generalisierten Angststörung (ICD-11: 6B00, ICD-10: F41.1). Für dieses zusammenhängende Erkrankungsgeschehen verwende ich den Begriff des «phobischen Dreiklangs».⁴ Das ICD-11 hat diese klinische Beobachtung nachträglich bestätigt: Es trennt Agoraphobie und Panikstörung sauber als eigene Entitäten und erlaubt sie zugleich ausdrücklich als komorbide Diagnosen. Der phobische Dreiklang ist damit keine psychodiagnostische Willkür, sondern klassifikatorischer Standard.

Die Panikattacke von innen

Wer nie eine Panikattacke erlebt hat, unterschätzt sie. Sie ist kein Unbehagen, sie ist ein körperliches Gewitter: Herzrasen, Schweissausbrüche, Schwindel, Tunnelblick, Übelkeit, Zittern. Dazu die zwei Gedanken, die alles noch schlimmer machen — gleich sterbe ich, gleich werde ich verrückt. Dem Maximum der Erregung folgt unweigerlich die Erschöpfung. Und genau hier liegt die Falle: Mit jeder überstandenen Attacke breitet sich nicht die Erleichterung aus, sondern die Sorge, wann und wo der nächste Kontrollverlust drohe. Aus der Angst wird die Angst vor der Angst.

Diesen Mechanismus haben die amerikanischen Psychologen Alan Goldstein und Dianne Chambless 1978 unter dem Namen «fear of fear» beschrieben: Der Körper lernt, die ersten harmlosen Vorboten der Erregung selbst zu fürchten, und schaukelt sich an ihnen hoch.⁵ Bemerkenswert ist, dass Westphal das Wesentliche bereits 1872 gesehen hatte. Er notierte, dass seine Patienten nicht eigentlich die Plätze fürchteten, sondern die Angst selbst — die historische Wurzel der Angst vor der Angst, ein volles Jahrhundert vor ihrer wissenschaftlichen Vermessung.

Søren Kierkegaard hat dieses Gefühl, ehe es die Psychologie zu fassen bekam, in ein Bild gegossen, das die Platzangst genauer trifft als mancher Diagnosebogen: «Die Angst ist das Schwindelgefühl der Freiheit.»⁶ Der Schwindel ist beides zugleich — ein Kardinalsymptom der Panik und die treffende Metapher für den leeren Platz, der dem Menschen plötzlich ein Übermass an Möglichkeit und keinen Halt mehr anbietet. Wo alles offen ist, gibt es nichts, woran man sich festhalten kann.

Wer in dieser Lage zu Alkohol oder zu psychopharmakologischen «Angstlösern» greift, betäubt das Symptom und schiebt die Ursache nur tiefer. Patienten mit Agoraphobie tragen denn auch überdurchschnittlich oft eine zweite Last — Depressionen, weitere Angststörungen, einen Substanzmissbrauch, der als Selbstmedikation begann.⁷ Die Beruhigung von heute ist die Abhängigkeit von morgen.

Ein Irrtum mit Geschichte: von Benedikts Platzschwindel zu Westphals Agoraphobie

Dass die Krankheit im Kopf entsteht und nicht im Auge, war keineswegs von Anfang an klar. Zwei Jahre vor Westphal, 1870, beschrieb der Wiener Neurologe Moritz Benedikt denselben Patiententypus unter dem Titel «Über Platzschwindel» — und deutete ihn falsch: Er hielt den Schwindel für das Primäre und die Angst für seine Folge, vermutete also eine Störung des Auges oder des Gleichgewichts.⁸ Erst Westphal kehrte 1872 die Reihenfolge um und erkannte, dass die Angst den Schwindel erzeugt, nicht umgekehrt; fast zeitgleich kam der Arzt Emil Cordes unabhängig zum selben Schluss.⁹ Der Streit, ob am Anfang der Körper oder der Gedanke stehe, ist damit so alt wie die Diagnose selbst — und die kognitive Psychotherapie hat ihn längst entschieden.

Dass die Weite des Platzes selbst krank machen kann, ist überdies keine ärztliche Theorie geblieben. Als der Sechseläutenplatz von einer Brache zum offenen städtischen Raum umgestaltet wurde, berichtete die «Neue Zürcher Zeitung» mit feinem Spott von einem «Ausbreiten der Agoraphobie-Seuche» in Zürich, die seither besonders zu grassieren scheine.¹⁰ Mit fast 16'000 Quadratmetern¹¹ ist er der grösste innerstädtische Platz der Schweiz¹² — und damit, für den Agoraphobiker, die denkbar grösste Herausforderung mitten in der Stadt. Was die Stadtplanung als Geschenk an die Bürger meinte, liest der Phobiker als Drohung. Beide haben recht; sie deuten nur denselben Platz verschieden. Genau darin liegt der Schlüssel zur Heilung.

Der Denkfehler im Zentrum

Den entscheidenden Befund lieferte 1986 der Oxforder Psychologe David Clark. Sein kognitives Modell der Panik lässt sich in einem Satz zusammenfassen: Die Panikattacke entsteht aus der katastrophisierenden Fehldeutung harmloser Körperempfindungen.¹³ Das Herz klopft — und der Betroffene liest darin nicht die normale Folge von Aufregung, Kaffee oder Treppensteigen, sondern den Vorboten des Herzinfarkts. Aus der Fehldeutung wächst die Angst, aus der Angst wachsen weitere Körpersymptome, aus diesen wächst die nächste, schlimmere Fehldeutung. Ein geschlossener Kreis, dessen Antrieb nicht der Körper ist, sondern das Denken über ihn.

Daraus folgt die ganze Logik der Behandlung. Wenn ein Denkfehler die Panik antreibt, dann zerfällt die Panik, sobald der Denkfehler erkannt und korrigiert ist. Es ist sogar belegt, dass die Veränderung gerade dieser Fehldeutung den Behandlungserfolg vorhersagt — nicht das Üben, sondern das Umdenken trägt die Heilung. Hier scheiden sich kognitive Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie, die in Suchmaschinen und Ratgebern beständig verwechselt werden. Die kognitive Verhaltenstherapie übt das gefürchtete Verhalten mit dem Patienten ein und setzt der Übung ein kognitives Häubchen auf. Die kognitive Psychotherapie dagegen korrigiert zuerst das Denken — und überlässt das Üben des neuen Verhaltens dann dem Patienten selbst, in seinem eigenen Leben.

Wer den Unterschied genauer wissen will, findet ihn in meinem Artikel erklärt, der kognitive Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie¹⁴ vergleicht. Für die Agoraphobie genügt der Kern: Geheilt wird das Denken über den Platz, nicht der Platz.

Dass die kognitiven Verfahren dabei nicht nur eleganter, sondern auch nachweislich wirksamer sind als die jahrelange Deutungsarbeit der Psychoanalyse und Tiefenpsychologie, ist seit der grossen Berner Meta-Analyse von Klaus Grawe kein Streitpunkt mehr, sondern Forschungsstand.¹⁵ Bei dem, was Menschen am häufigsten in die Psychotherapie führt - Angst, Panik, Phobien - ist die Arbeit am Denken das Mittel der Wahl.

Antiphon, Goethe und die Heilung durch eigenes Denken

Aus alldem folgt die zweiteilige Gliederung der kognitiven Psychotherapie. Im ersten, kognitiven Teil führt der Psychotherapeut den Phobiker zur Einsicht in die lerngeschichtlichen Ursachen seiner Angst, legt die für den Betroffenen allein nicht erkennbaren Denkfehler offen und übergibt ihm das geistige Handwerkszeug, um sein Denken zu verändern. Im zweiten Teil setzt der Patient dieses veränderte Denken eigenständig in verändertes Verhalten um — allein, dort, wo es zählt, und nicht an der Hand des Psychotherapeuten.

Dass dieser zweite Teil sich als Selbsttherapie vollziehen lässt, ist keine Behauptung, sondern in der Literatur verbürgt. Johann Wolfgang von Goethe litt als junger Mann unter ausgeprägter Höhenangst. In seiner Autobiographie von 1812 schilderte er diese Angst und wie er sie selbst therapierte:

«Besonders [...] ängstigte mich ein Schwindel, der mich jedesmal befiel, wenn ich von einer Höhe herunter blickte.»

Goethe, Johann Wolfgang von: Aus meinem Leben. Dichtung und Wahrheit. Zweyter Theil. Tübingen, 1812, S. 388.¹⁶

Was Goethe daraufhin tat, steht in jedem heutigen Lehrbuch der Verhaltenstherapie im Kapitel Expositionsbehandlung — nur dass er es ohne Lehrbuch und ohne Psychotherapeuten tat, allein aus der Schärfe seines Denkens heraus. Nach der eigenständigen intellektuellen Durchdringung und Selbsterkenntnis seines phobischen Denkens, bei der heute als unverzichtbare kognitive Vorbereitung für die therapeutischen Übungen kognitive Psychotherapeuten behilflich sind, schritt Goethe in Strassburg entschlossen zur Übung:

«Ich erstieg ganz allein den höchsten Gipfel des Münsterthurms, und saß [...] wohl eine Viertelstunde lang, bis ich es wagte wieder heraus in die freye Luft zu treten [...] Dergleichen Angst und Qual wiederholte ich so oft, bis der Eindruck mir ganz gleichgültig ward.»

Goethe a.a.O., S. 388-389 [Text unverändert wie im Original von 1812].¹⁷

Nur besitzen die wenigsten Menschen Goethes Geisteskraft, diesen Weg der Erkenntnis ganz allein zu gehen. Eben dafür gibt es die kognitive Vorbereitung: Der Psychotherapeut leistet den Teil der Denkarbeit, den der Phobiker allein nicht leisten kann, und macht ihn damit zu dem, was Goethe von Natur aus war — zu seinem eigenen Therapeuten. Dass das Wort hier «Therapeut» und nicht «Psychotherapeut» lautet, hat seinen Grund: Den geschützten Titel kann der Klient nicht führen, die Sache aber sehr wohl selbst verwirklichen.

Sieben Stunden: der Tagesblock am Sechseläutenplatz in Zürich

Wie kurz eine wirksame Psychotherapie sein kann, zeigt der Tagesblock, der einer der drei Wege zur Selbsttherapie der Angst bei Psychotherapie.com ist. Er besteht wiederum aus drei Teilen und dauert insgesamt sieben Stunden. Vorausgeschickt wird ein schriftlicher Online-Block der Psychodiagnostik von rund drei Stunden, in dem der Klient in Ruhe und ohne Termindruck seine Lerngeschichte der Angst und sein Denken darlegt. Es folgen drei Stunden kognitiver Psychotherapie im Gespräch am Kaffeetisch der Brasserie Schiller, in denen die Denkfehler aufgedeckt und das Werkzeug zu ihrer Korrektur übergeben wird. Und es bleibt die letzte Stunde, in welcher der Psychotherapeut am Fenster sitzen bleibt und nichts weiter tut, als zuzusehen, wie der Klient den Sechseläutenplatz vielfach allein überquert und sein neues Lebensgefühl auf der einstmals gefürchteten Weite geniesst.

Diese sieben Stunden sind kein Werbeversprechen, sondern liegen exakt dort, wohin die internationale Leitlinie für wirksame Psychotherapie zeigt. Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt für die Panikstörung kognitive Psychotherapie im optimalen Umfang von sieben bis vierzehn Stunden, hält die kürzere Variante ausdrücklich für angemessen, sofern sie mit strukturiertem Selbsthilfematerial verzahnt wird, und verweist für einzelne Patienten sogar auf intensive Behandlung über einen sehr kurzen Zeitraum.¹⁸ Genau das ist der Tagesblock: das untere Ende der Leitlinie, gebündelt auf einen einzigen Tag, an dem die Selbsthilfe in die Selbsttherapie überführt wird, die jede kognitive Psychotherapie ohnehin zum Ziel hat.

Am Ende kehrt der Klient ins Café zurück und berichtet begeistert von der bewältigten Agora Zürichs. Was bleibt, ist kein nächster Termin, sondern dessen Überflüssigkeit. An der Goethe-Bar der Brasserie, mit Blick auf den Platz zur Rechten und das Opernhaus zur Linken, klingt die Befreiung von der Angst in Ruhe aus — passenderweise dort, wo der Name jenes Mannes über der Theke steht, der die Sache vor zweihundert Jahren bereits an sich selbst vollzogen hat.

Warum die Psychodiagnostik schriftlich vorausgeht

Dass der erste Block schriftlich und online erfolgt, ist kein Zugeständnis an die Technik, sondern Teil der Methode. Auf dem Papier verfliegt das betörende Flair des Sprechzimmers. Jeder Satz muss erst gedacht werden, ehe er steht; die leere Floskel entlarvt sich selbst, der Denkfehler wird schwarz auf weiss sichtbar. So beginnt die Korrektur des Denkens schon, bevor der erste Espresso am Sechseläutenplatz serviert ist.

Wenn die Heilung zu kurz gerät, um erlaubt zu sein

Man sollte meinen, eine Angststörung, die sich in sieben Stunden und ohne ein einziges Medikament auflösen lässt, sei eine gute Nachricht — zumal für eine Gesundheitsbehörde. In Zürich verhält es sich umgekehrt. Die kantonale Gesundheitsdirektion Zürich unterstützt die kognitive Kriegsführung der Assoziation Schweizer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (ASP)²⁰ gegen die Aufklärung über wirksame Psychotherapie, indem sie die «Möglichkeit, psychische Beschwerden ohne Psychopharmaka heilen zu können», ebenso wie die Aussage, «dass Angststörungen in acht bis zehn Stunden geheilt werden könnten oder dass ein Leben nach wenigen Therapiesitzungen wieder voll lebenswert sei», amtlich als «irreführend und damit unzulässig» einstuft.¹⁹

Das ist insofern bemerkenswert, als die zweite dieser angeblich irreführenden Aussagen internationaler Behandlungsstandard ist. Die NICE-Leitlinie¹⁸, der der Sieben-Stunden-Tagesblock folgt, nennt für die Panikstörung exakt den Umfang von sieben bis vierzehn Stunden — wobei selbst die von der Behörde beanstandeten acht bis zehn Stunden vollständig innerhalb dieses Rahmens liegen. Wer ihn für «irreführend» erklärt, erklärt damit die führende evidenzbasierte Psychotherapie-Leitlinie Europas für irreführend und stellt eine kantonale Rechtsabteilung über die internationale Wissenschaft.

Korrigiert oder zurückgenommen wurde diese amtliche Einschätzung bis heute nicht. Sie steht also weiter im Raum, und mit ihr ihre stille Kehrseite: Ist die Wahrheit, dass eine Agoraphobie in sieben Stunden überwunden werden kann, «unzulässig», so bleibt als «zulässige» Alternative jene, die wir alle kennen — die Psychotherapie, die sich über Jahre, im Extremfall über Jahrzehnte zieht, und die chemische Beruhigung, die das Symptom dämpft und nicht selten in die Abhängigkeit und Chronifizierung führt. Es ist ein eigentümlicher Gesundheitsschutz in Zürich, den effizienten psychotherapeutischen Weg zu verbieten und den ineffizienten offenzulassen. Wer in Zürich vor wem geschützt wird, möge der Leser selbst entscheiden.

Die häufigsten Fragen zur Agoraphobie

Ist Agoraphobie dasselbe wie Klaustrophobie?

Nein. Umgangssprachlich heisst Agoraphobie «Platzangst», was oft mit der Klaustrophobie, der Angst vor engen Räumen, verwechselt wird. Medizinisch ist die Agoraphobie das Gegenteil: die Furcht vor weiten Plätzen, Menschenmengen und Situationen ohne Fluchtmöglichkeit.

Welche Symptome hat die Agoraphobie?

Im Zentrum steht die Panikattacke mit Herzrasen, Schweissausbrüchen, Schwindel, Tunnelblick, Übelkeit und Zittern, begleitet von Todesangst und der Angst, die Kontrolle oder den Verstand zu verlieren. Aus der Furcht vor einer erneuten Attacke wird die Angst vor der Angst, die den Bewegungsradius immer enger zieht.

Ist Agoraphobie heilbar — und wie schnell?

Die Agoraphobie ist die am besten und schnellsten behandelbare Angststörung. Mit kognitiver Psychotherapie lässt sie sich in einem Tagesblock von sieben Stunden überwinden — ein Wert, der genau der unteren Grenze der NICE-Richtlinie¹⁸ entspricht.

Was unterscheidet kognitive Psychotherapie von kognitiver Verhaltenstherapie?

Die kognitive Psychotherapie heilt allein durch die Korrektur des krankmachenden Denkfehlers; das veränderte Verhalten übt der Patient danach selbst ein. Die kognitive Verhaltenstherapie fügt der Verhaltensübung eine kognitive Komponente hinzu — bei der Agoraphobie aber gibt die Korrektur des Denkfehlers den Ausschlag. Den Unterschied erklärt ein Artikel, der kognitive Psychotherapie und kognitive Verhaltenstherapie¹⁴ vergleicht.

Braucht die Behandlung der Agoraphobie Medikamente?

Nein. Beruhigungsmittel und «Angstlöser» betäuben das Symptom und führen in die Abhängigkeit, ohne die Ursache zu berühren. Die NICE-Richtlinie¹⁸ rät bei der Panikstörung ausdrücklich von Benzodiazepinen ab. Die kognitive Psychotherapie kommt ohne Medikamente aus.

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