Es gibt einen Satz, der in jeder zweiten Angstbehandlung fällt und der alles verdirbt: «Sie müssen da durch.»
Er klingt nach Tatkraft, nach Redlichkeit, nach der bitteren Medizin, die eben hilft. Tatsächlich enthält er eine Theorie darüber, wie Angst verschwindet, und diese Theorie ist falsch. Sie ist so gründlich falsch, dass die Forschung sie seit bald zwanzig Jahren nicht mehr vertritt — während sie in Kliniken, Praxen und Ratgebern weiterlebt, als sei nichts geschehen.
Dieser Artikel handelt von der Frage, was an ihre Stelle tritt. Und er handelt von einer Behauptung, die der Leser zunächst für Reklame halten wird: dass der Gang in eine jahrelang gemiedene Situation richtig Freude machen kann. Nicht Erleichterung hinterher, nicht Stolz im Rückblick, sondern Begeisterung, Freude, Glücksgefühle, Vergnügen — währenddessen.
Der Gedankengang zum Verständnis dieses Geschehens verläuft in sechs Schritten. Erstens: Die Freude ist kein Versprechen, sondern eine dokumentierte Tatsache — sie tritt regelmässig ein und wird ebenso regelmässig zerstört. Zweitens: Angst entsteht nicht in der Situation und nicht im Körper, sondern im Denken über beide — dem Urteil, der Bewertung. Drittens: Wer dieses Urteil nicht bemerkt, hält irrtümlich den Körper für den Ansatzpunkt der Behandlung. Viertens: Die verhaltenstherapeutische Konfrontationsforschung hat selbst nachgewiesen, dass ihr Wirkstoff im Denken liegt. Fünftens: Daraus folgt eine Umkehrung der Reihenfolge der Therapieschritte und der Verzicht auf den begleitenden Psychotherapeuten. Und sechstens: Was gegen diese Sicht vorgebracht wird.
Der Anfang liegt fünfundzwanzig Jahre zurück, auf einem Feldweg in der rheinland-pfälzischen Provinz.
Ein Stock, ein Birnbaum und ein Mann, der nicht wegkam
Im Herbst 2000 kam eine Psychotherapeutin der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie zu einem Mann, den die Zeitschrift Psychotherapie damals in einer dreiteiligen Artikelserie über «Schein und Wirklichkeit der Verhaltenstherapie» unter dem Namen Helmut Mayer vorstellte.1-3 Er war vierzig Jahre alt und litt seit einem Panikanfall im Sommer 1982 an einer Agoraphobie, also an der Angst, sich aus der vertrauten Umgebung zu entfernen. Sein Bewegungsradius betrug rund fünfhundert Meter. Er hatte darüber seine Arbeit verloren und den grössten Teil seines Lebens ausserhalb des Hauses.
Am ersten Behandlungstag gingen die beiden zu Fuss los. Jenseits der Grenze, ab der er nicht mehr schnell genug hätte fliehen können, kam nach seiner Schilderung «die Angstspirale in sehr grossen Schritten» auf ihn zu. Er weinte. Die Psychotherapeutin stand ruhig daneben. Nach zwei, drei Minuten ging es vorbei.
Dann gingen sie weiter. Und nun geschah etwas, das in keinem Behandlungsprotokoll vorgesehen war. Der Mann sah einen Birnbaum, holte sich einen Stock und warf ein paar Birnen herunter, «was ich auch mit Freude tat». Sie marschierten weiter. Und dann folgt der Satz, um den es in diesem Artikel geht: «Es begann so langsam sogar etwas Spass zu machen, die Strecke selber zu gehen, die man schon seit Jahren gemieden hat.»
Am Nachmittag ging er ein ganzes Stück allein. Am Abend fühlte er sich «wie neu geboren». Er hätte, schrieb er, Bäume ausreissen können.
Achtundvierzig Stunden später war alles vorbei. Am zweiten Tag fuhren sie Auto: durch die Dörfer, in die Kreisstadt, vor die Einkaufszentren, ins Gewerbegebiet, nach der Mittagspause auf die Autobahn, fünfzig Kilometer, dann durch Koblenz, dann noch in die nächste Stadt und über Land zurück, zwei weitere Stunden. Sein Fazit: «Es war alles zu viel, was ich in dieser kurzen Zeit erlebt habe.» Am nächsten Morgen brach er ab. Das Vertrauen war weg.
Ein halbes Jahr später scheiterte ein zweiter Versuch mit einem Kollegen der Psychotherapeutin. Am Jahresende schrieb der Mann, er sei wieder auf dem Vermeidungsstand vom Ende der Behandlung angelangt.
Halten wir fest, was dieser Bericht beweist und was nicht. Er beweist nicht, dass Konfrontation unwirksam ist. Er beweist etwas anderes, und es ist für unsere Frage entscheidend: Die Freude war da. Sie kam ungerufen, sie kam am ersten Tag, sie wurde vom Betroffenen selbst bemerkt und in zwei unabhängigen Formulierungen festgehalten. Sie ist also keine Werbebehauptung eines Anbieters, sondern eine Beobachtung aus einer gescheiterten Behandlung.
Nur ist die Freude nicht geblieben.
Zwischenbilanz: Wer die Freude an der Angstbewältigung für Reklame hält, muss diesen Bericht erklären. Die Frage lautet mithin nicht, ob es sie gibt, sondern warum sie so selten überlebt. Um sie zu beantworten, muss man zunächst wissen, woraus Angst überhaupt besteht.
Warum dieselben Beschwerden in der Achterbahn Geld kosten
Ein Mensch steht im Kaufhaus. Sein Herz rast, ihm wird schwindlig, die Knie werden weich, er hat das Gefühl, die Kontrolle über sich zu verlieren. Er ruft den Notarzt. Zwei Stunden später wird er mit unauffälligem Befund entlassen.
Fünfhundert Meter weiter steht ein anderer Mensch vierzig Minuten lang an, um für Geld genau dasselbe zu erleben: rasendes Herz, Schwindel, weiche Knie, das Gefühl, die Kontrolle abzugeben. Er steigt aus der Achterbahn und stellt sich noch einmal an.
Der Körper tut in beiden Fällen dasselbe. Was ihn antreibt, ist dieselbe Substanz, das Adrenalin, und was er meldet, sind dieselben Empfindungen. Verschieden ist ausschliesslich das Urteil, das der jeweilige Mensch über das fällt, was da gerade in ihm vorgeht. Der eine denkt: «Ich sterbe.» Der andere denkt: «Ich lebe.»
Aus diesem Alltagsbefund folgt dreierlei, und zwar zwingend.
Erstens ist die körperliche Erregung nicht das Problem. Wäre sie es, müsste die Achterbahn eine Folter sein und nicht ein Geschäftsmodell.
Zweitens liegt der Unterschied zwischen Panik und Vergnügen nicht in der Situation. Er liegt auch nicht im Körper. Er liegt in einem Urteil, das der Betreffende über beides fällt — und dieses Urteil ist ein Gedanke.
Drittens, und darauf beruht der Titel dieses Artikels: Ändert sich das Urteil, kippt dieselbe Erregung von der Qual in den Genuss. Die Freude ist also kein Zusatzversprechen, das man der Angstbewältigung anhängt. Sie ist die logische Kehrseite der Angst, die frei wird, sobald man das Urteil auswechselt.
Neu ist diese Einsicht nicht. Epiktet, ein freigelassener Sklave, hat sie vor rund zweitausend Jahren in einem Satz festgehalten: Nicht die Dinge beunruhigen die Menschen, sondern ihre Urteile über die Dinge.4 Die Psychologie hat den Gedanken experimentell nachvollzogen: Stanley Schachter und Jerome Singer zeigten 1962, dass ein und dieselbe künstlich erzeugte körperliche Erregung je nach den Umständen, unter denen sie gedeutet wird, als verschiedenes Gefühl erlebt wird.5 Und David M. Clark hat daraus 1986 das kognitive Modell der Panik entwickelt, das die Behandlung der Panikstörung bis heute prägt: Eine Panikattacke entsteht, wenn normale Körperempfindungen katastrophisierend fehlgedeutet werden — das Herzklopfen als Vorbote des Infarkts, der Schwindel als Vorbote des Zusammenbruchs, die Benommenheit als Vorbote des Wahnsinns.6
Der Begriff, den die Fachsprache dafür verwendet, heisst Kognition. Er bezeichnet nichts Geheimnisvolles, sondern schlicht das Denken: einen Gedanken, ein Urteil, eine Überzeugung. Und weil das Verfahren, um das es hier geht, ausschliesslich an dieser Ebene arbeitet, heisst es kognitive Psychotherapie.7
Zwischenbilanz: Angst besteht aus zwei Teilen, einer Erregung und einem Urteil über sie. Der erste Teil ist bei allen Menschen gleich und bei niemandem gefährlich. Der zweite Teil entscheidet darüber, ob jemand den Notarzt ruft oder sich noch einmal anstellt. Wer die Angst behandeln will, muss also wissen, wo er sie findet.
Weshalb niemand seine eigenen Gedanken bemerkt
Nun stellt sich sofort ein Einwand ein, und er kommt regelmässig von den Betroffenen selbst: «Ich denke da gar nichts. Die Angst ist einfach da.»
Dieser Einwand ist ehrlich und er ist falsch, und man muss beides gleichzeitig aushalten, um weiterzukommen.
Die Gedanken, um die es geht, heissen in der Fachsprache automatische Gedanken. Der Ausdruck ist gut gewählt. Sie laufen ab wie das Schalten beim geübten Autofahrer: schnell, kurz, ohne Anstrengung, ohne dass man sie eigens hervorbringen müsste, und vor allem ohne dass man sie nachträglich benennen könnte. Wer einen Autofahrer fragt, was er beim Anfahren gedacht hat, bekommt keine Antwort. Nicht weil er nichts gedacht hätte, sondern weil er es nicht mehr bemerkt.
Wahrgenommen wird deshalb nur das Ergebnis: das Herzklopfen, die Enge, der Fluchtimpuls. Und daraus zieht der Betroffene den einzigen Schluss, der ihm zur Verfügung steht — es gebe gar keinen Gedanken, sondern nur die Angst.
Dieser Schluss ist ein Fehlschluss, ein typischer Denkfehler, und er hat einen Namen. Man schliesst hier von der Nichtwahrnehmung auf die Nichtexistenz. In dieselbe Falle tappt, wer bestreitet, einen Dialekt zu sprechen, weil er den eigenen Akzent nicht hört. Oder wer eine Brille trägt und ihre Verzerrung für die Beschaffenheit der Welt hält, weil er das Glas nicht sieht, durch das er blickt.
Nun folgt der Schritt, auf den es ankommt, und der Leser möge ihn langsam mitgehen, weil er die ganze weitere Argumentation trägt.
Wer nur Gefühl, Körper und Verhalten wahrnimmt, hält genau diese drei Ebenen für die Steuerungsebene seines Leidens. Und wer sie für die Steuerungsebene hält, hält folgerichtig jede Behandlung für einleuchtend, die dort ansetzt: am Gefühl mit Beruhigung, am Körper mit Entspannung und Atemtechnik, am Verhalten mit Übung. Wird ihm eine Behandlung angeboten, die stattdessen fragt, was er eigentlich glaubt, erscheint sie ihm abwegig — sie zielt ja auf eine Ebene, die er nicht sieht.
Daraus ergibt sich ein Vorteil der verhaltenstherapeutischen Konfrontationsbehandlung, der nichts mit ihrer Wirksamkeit zu tun hat. Sie passt lediglich zur Alltagstheorie des Patienten. Sie ist anschaulich, sie ist filmbar, sie liefert dramatische Fernsehbilder, und sie beantwortet die Frage «Was tun wir jetzt?» mit einer sichtbaren Handlung statt mit einem Gespräch. Nennen wir das ihren Plausibilitätsvorsprung. Er ist beträchtlich. Er ist kein Wirksamkeitsvorsprung.
Und er hat eine unangenehme Folge, die man im Bericht des Helmut Mayer nachlesen kann. Der Patient stimmt zu. Er hält es für richtig, was mit ihm geschieht — «Es wird schon richtig sein, was sie mit dir hier macht, das gehört dazu» —, weil es seiner eigenen Theorie entspricht. Die Übereinstimmung von Behandler und Behandeltem ist hier kein Qualitätsmerkmal. Sie ist die Verdopplung desselben Irrtums.
Zwischenbilanz: Das beharrlichste Missverständnis der Angstbehandlung entsteht nicht aus Dummheit, sondern aus einer Eigenschaft des Denkens: Es arbeitet unbemerkt. Wer die Ebene nicht sieht, auf der sein Leiden gesteuert wird, verlangt eine Behandlung auf den Ebenen, die er sieht. Und er bekommt sie.
Was bei einer Konfrontation tatsächlich geschieht
An dieser Stelle ist eine Klarstellung fällig, damit kein falscher Eindruck entsteht. Die Leitlinien nennen die Expositionsbehandlung als Standard der Angstbehandlung, und sie tun das zu Recht: Unter allen psychotherapeutischen Vorgehensweisen bei Angststörungen ist ihre Wirksamkeit am besten belegt. Wer das bestreitet, streitet gegen die Datenlage.
Die interessantere Frage lautet deshalb nicht, ob Exposition wirkt, sondern welcher Bestandteil von ihr wirkt. Denn eine Behandlung besteht immer aus mehreren Zutaten, und der Nachweis, dass die Mischung wirkt, ist noch kein Nachweis, welche Zutat sie trägt.
Die alte Antwort: Gewöhnung
Die klassische Erklärung hiess Habituation, zu Deutsch Gewöhnung. Sie besagt: Wer lange genug in der gefürchteten Situation ausharrt, dessen körperliche Erregung fällt von selbst ab, weil ein Organismus keinen Daueralarm aufrechterhalten kann; und mit der Erregung geht die Angst. Daraus folgt die praktische Anweisung, die Millionen Patienten gehört haben: in der Situation bleiben, bis die Angst nachlässt, und keinesfalls vorher gehen.
Diese Erklärung hat die Forschung nicht bestätigt. Michelle Craske und ihre Mitarbeiter haben die Befundlage 2008 gesichtet und kamen zu einem Ergebnis, das die Grundannahme der Reizkonfrontations-Praxis erschütterte: Weder das Ausmass, um das die Angst innerhalb einer Übungsstunde abfällt, noch die Angsthöhe am Ende der Stunde sagen den Behandlungserfolg voraus.8 Was sich während der Übung zeigt, ist eine Leistung im Augenblick — und eine Leistung im Augenblick ist nicht dasselbe wie das Gelernte. Wer beim Vokabeltest gut abschneidet, hat die Sprache noch nicht gelernt.
Die neue Antwort: Widerlegung einer Erwartung
Was den Erfolg voraussagt, ist etwas anderes, und es hat einen sperrigen Namen: die Erwartungsverletzung. Gemeint ist ein einfacher Vorgang. Der Patient geht mit einer bestimmten Vorhersage in die Situation — «Ich werde ohnmächtig», «Ich verliere die Kontrolle», «Man wird mich auslachen». Die Vorhersage trifft nicht ein. Und das Gehirn löscht daraufhin nicht etwa die alte Verknüpfung, sondern bildet neben ihr eine zweite, hemmende aus, die die erste künftig überstimmt.9
Je grösser der Abstand zwischen dem, was erwartet wurde, und dem, was geschah, desto mehr wird gelernt. Daraus folgt eine Regel, die der alten geradewegs widerspricht: Es kommt nicht darauf an, wie lange jemand bleibt, sondern darauf, ob er mit einer klar formulierten Erwartung hineingegangen ist, die anschliessend widerlegt werden kann.
Auch dafür liegt ein direkter Vergleich vor. Paul Salkovskis und Mitarbeiter stellten in einer Pilotstudie zwei Vorgehensweisen gegeneinander: dieselbe Übung, einmal mit der Begründung «bleiben, bis die Angst nachlässt», einmal mit der Begründung «prüfen, ob die befürchtete Katastrophe eintritt».10 Die Begründung ist der einzige Unterschied — und sie war nicht gleichgültig.
Damit ist der Befund klar, und er sollte in einer Feststellung zusammengefasst werden:
Die verhaltenstherapeutische Konfrontationsforschung hat den Wirkort selbst dorthin verlegt, wo die kognitive Psychotherapie ihn immer gesehen hat: in das Denken des Patienten. Was in der gefürchteten Situation gelernt wird, ist kein körperlicher Gewöhnungsvorgang, sondern die Widerlegung einer Überzeugung.
Und daraus ergibt sich der Schluss, der diesen Artikel trägt. Die Exposition ist ein Transportmittel für eine Information. Sie befördert die Nachricht «Deine Vorhersage stimmt nicht» in den Kopf des Patienten. Wer diese Nachricht auf anderem Weg zustellen kann, braucht das Transportmittel nicht in jedem Fall — so wenig wie jemand ein Taxi braucht, um zu einem Buch in die Bibliothek zu fahren, das er auch online lesen kann.
Zwischenbilanz: Die Behandlung, die am besten belegt ist, wirkt nicht aus dem Grund, aus dem man sie jahrzehntelang durchgeführt hat. Sie wirkt, weil sie eine Überzeugung widerlegt. Damit ist der Streit zwischen kognitivem und verhaltensbezogenem Vorgehen nicht entschieden — aber er ist neu gestellt.
Die Umkehrung der Reihenfolge
Nun lässt sich präzise sagen, worin sich die beiden Vorgehensweisen unterscheiden. Es geht nicht um Kognition gegen Verhalten, und es geht nicht um Übung gegen keine Übung. Es geht um die Reihenfolge.
Die verhaltenstherapeutische Reihenfolge lautet: erst die Erfahrung, dann die Einsicht. Der Patient wird in die Situation gebracht, macht dort eine Erfahrung, und aus der Erfahrung soll sich die Einsicht ergeben. Das kann gelingen. Es setzt allerdings voraus, dass der Patient die Erfahrung anschliessend richtig auswertet — und ob er das tut, hat niemand in der Hand.
Die kognitive Reihenfolge lautet umgekehrt: erst die Einsicht, dann die Erfahrung. Zunächst wird herausgearbeitet, was der Patient eigentlich glaubt, woher er es hat, was dafür und was dagegen spricht und welcher Denkfehler darin steckt. Erst wenn diese Arbeit getan ist, geht er in die Situation — und zwar nicht, um sie auszuhalten, sondern um nachzusehen, ob seine neue Überlegung stimmt.
Der Unterschied im Erleben ist gewaltig, und er ist der Kern der ganzen Sache. Wer die Situation passiv aushält, erleidet eine Prüfung, deren Ausgang er fürchtet. Wer selbst denkt und das Geschehen aktiv nachprüft, führt ein Experiment durch, dessen Ausgang er erwartet. Im ersten Fall ist der Patient das Versuchstier. Im zweiten ist er der Versuchsleiter.
Und damit wird auch klar, wo die Übung stattfindet. Sie findet dort statt, wo sie ohnehin stattfindet: im Alltag. Ein Mensch mit einer Angststörung begegnet den gefürchteten Situationen jeden Tag, ob er will oder nicht — dem Aufzug, dem Supermarkt, der Sitzung, dem Telefonat. Er muss dafür nichts herstellen lassen. Er muss nur mit einem korrigierten Denken hineingehen.
Die Verhaltenstherapie macht aus dem Alltag eine Übung. Die kognitive Psychotherapie macht aus der Übung wieder Alltag.
Was die Untersuchungen dazu hergeben
Man sollte an dieser Stelle nicht mehr behaupten, als die Datenlage trägt, und die Datenlage ist dünner, als beiden Seiten lieb sein kann. Vier Befunde sind aber einschlägig.
Erstens die Oxforder Vergleichsstudie zur Panikstörung. David Clark und Mitarbeiter teilten 64 Patienten kognitiver Psychotherapie, angewandter Entspannung, dem Antidepressivum Imipramin oder einer Wartezeit zu. Nach drei Monaten war die kognitive Psychotherapie den beiden anderen Behandlungen auf den meisten Massen überlegen.11 Für unsere Frage ist ein Detail wichtiger als das Ergebnis: In allen Behandlungsarmen fand die Konfrontation als Hausaufgabe der Patienten statt — nicht als begleitete Übung. Der Psychotherapeut sass im Sprechzimmer, nicht im Aufzug.
Zweitens die verkürzte Fassung. Dieselbe Arbeitsgruppe prüfte 1999, wie viel Sitzungszeit die Wirkung eigentlich braucht. Fünf Sitzungen mit schriftlichem Selbststudienmaterial zwischen den Terminen erwiesen sich der zwölfsitzigen Standardfassung als ebenbürtig; beide erreichten sehr grosse und praktisch identische Effekte, die verkürzte Fassung mit 6,5 Stunden Psychotherapeutenzeit einschliesslich Auffrischungen.12 Und die Arbeit enthält einen Nebenbefund, der für dieses Thema zentral ist: Die kognitiven Messwerte am Ende der Behandlung sagten den Zustand nach zwölf Monaten voraus. Nicht die Sitzungszahl trägt die Wirkung, sondern die Genauigkeit, mit der das Denken korrigiert wurde.
Drittens die soziale Phobie. Richard Mattick, Lorna Peters und Christopher Clarke teilten 1989 dreiundvierzig Patienten drei Bedingungen zu: geleiteter Konfrontation, kognitiver Umstrukturierung ohne Konfrontation und der Kombination aus beidem.13 Das Ergebnis fällt differenziert aus und soll genau wiedergegeben werden. Die kognitive Gruppe und die Kombinationsgruppe verbesserten sich auf allen Massen; die reine Konfrontationsgruppe verbesserte sich bei der Phobie, nicht aber bei den Einstellungsmassen. Unmittelbar nach der Behandlung war die rein kognitive Gruppe im tatsächlichen Annäherungsverhalten schwächer als die beiden anderen. Bis zur Nachuntersuchung verbesserte sie sich jedoch weiter und holte gegenüber den Konfrontationsgruppen auf.
Dieses Muster ist bemerkenswert, weil es genau das ist, was man erwarten müsste, wenn die Theorie stimmt: Wer sein Denken korrigiert hat, aber noch keine Gelegenheit hatte, es anzuwenden, sieht kurzfristig schlechter aus — und wird anschliessend, ohne weitere Behandlung, allein weiter besser. Er trägt sein Werkzeug bei sich.
Viertens die Frage nach dem Begleiter. Anjan Ghosh und Isaac Marks liessen Agoraphobiker ihre Konfrontation nach einem Buch selbst durchführen und verglichen sie mit psychotherapeutengeleiteter Behandlung. Die selbstangeleitete Gruppe unterschied sich nicht bedeutsam von der geleiteten.14 Auch das ist keine Randnotiz: Es zeigt, dass die Anwesenheit eines Fachmanns während der Übung kein notwendiger Bestandteil ist.
Zwischenbilanz: Die kognitive Psychotherapie schafft die Erfahrung nicht ab, sie kehrt nur die Reihenfolge um. Sie liefert die Einsicht und lässt sich die Erfahrung vom Alltag schenken — täglich, unbegrenzt und kostenlos. Der Streit lautet daher nicht «Übung oder keine Übung», sondern: Wer stellt die Übung her, und wem gehört der Erfolg?
Warum die Begleitung schadet, gerade wenn es gut geht
Damit ist die Frage nach dem begleitenden Psychotherapeuten vorbereitet, und sie lässt sich nun in einem einzigen Argument beantworten.
Ein Patient geht in eine gefürchtete Situation. Die Katastrophe bleibt aus. Er verlässt die Situation. Und nun stellt sich für ihn die Frage, warum nichts passiert ist. Zur Auswahl stehen zwei Erklärungen:
Erstens: «Meine Erwartung war falsch. Es passiert auch sonst nichts.»
Zweitens: «Es ist gutgegangen, weil jemand dabei war.»
Der Fachbegriff für die Wahl zwischen solchen Erklärungen lautet Attribution, also Zuschreibung. Und die unangenehme Wahrheit ist: Der Angstpatient wählt zuverlässig die zweite. Er tut es nicht aus Bosheit oder Dummheit, sondern weil seine Erkrankung genau darin besteht, Gefahr zu überschätzen und eigene Bewältigung zu unterschätzen. Man kann von einem Menschen nicht verlangen, dass er ausgerechnet in der Frage, um die es geht, gegen seine Störung urteilt.
Damit wird der Begleiter zu dem, was die Fachsprache Sicherheitsverhalten nennt: zu einer Massnahme, die den Betreffenden im Augenblick beruhigt und ihn genau deshalb um die Erfahrung bringt, die ihn geheilt hätte.15 Das begleitete Gelingen belegt nicht die Ungefährlichkeit der Situation. Es belegt die Nützlichkeit der Begleitung.
Dass dies keine Spekulation ist, hat Salkovskis mit Mitarbeitern experimentell geprüft. Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie durchliefen eine fünfzehnminütige Konfrontation, die eine Hälfte mit der Anweisung, ihr Sicherheitsverhalten aufzugeben, die andere, es beizubehalten. Wer es aufgab, zeigte bei der Wiederholung des Verhaltenstests innerhalb von zwei Tagen einen deutlich stärkeren Rückgang der Katastrophenüberzeugungen und der Angst.16 Dieselbe Zeit, dieselbe Situation, verschiedener Ertrag — abhängig davon, ob der Patient sich einen Rettungsanker offengelassen hatte.
Und nun schlage man wieder den Bericht des Helmut Mayer auf. Beim zweiten Behandlungsversuch geht er zwei Kilometer allein über die Felder zum Nachbarort, während der Psychotherapeut einen Umweg nimmt. Er stellt sich in eine Scheune, wartet und schreibt: «Aber auch ein Gefühl des Glücks kam in mir auf. Ich, ja ich hatte es ganz alleine geschafft.»
Man beachte, wann das Glück eintritt. Nicht während der begleiteten Autofahrt durch Koblenz. Sondern in dem Augenblick, in dem niemand dabei war.
Zwischenbilanz: Die Anwesenheit des Psychotherapeuten während der Übung ist kein Wirkfaktor. Sie ist im günstigen Fall überflüssig und im ungünstigen Fall schädlich, weil sie dem Patienten eine bequeme zweite Erklärung anbietet und ihm damit den Ertrag der Erfahrung halbiert.
Fünf Gründe, warum es Freude macht
Bis hierher wurde gezeigt, dass die Freude eintritt und dass der Alltag der Ort ist, an dem sie eintritt. Es bleibt zu erklären, woraus sie sich speist. Fünf Quellen lassen sich unterscheiden, und keine von ihnen braucht die anderen.
Erstens die Umdeutung der Erregung. Wer nicht mehr glaubt, dass sein rasendes Herz ihn umbringt, erlebt dasselbe rasende Herz als das, was es ist: als Aufregung. Und Aufregung ist ein Zustand, den Menschen freiwillig aufsuchen. Der Weg vom Kaufhaus zur Achterbahn führt über diese Erkenntnis.
Zweitens die Neugier. Wer eine Vorhersage prüft, will wissen, wie es ausgeht. Wer aushält, will, dass es aufhört. Diese beiden Zustände schliessen einander aus, und nur einer davon ist erträglich. Im Bericht steht der Beleg: Die neuen Eindrücke auf dem Waldweg fand der Patient «irgendwie faszinierend» — und zwar an dem Tag, an dem er noch nicht überfordert war.
Drittens der Wegfall der Erwartungsangst. Der grössere Teil des Leidens bei einer Angststörung liegt nicht in der Situation, sondern in den Stunden davor: im Grübeln, im Ausrechnen, im Suchen nach Ausreden. Diese Erwartungsangst hängt vollständig an der Vorhersage. Ist die Vorhersage korrigiert, entfällt der Löwenanteil des Leidens, bevor die Situation überhaupt eintritt. Man merkt es zuerst daran, dass man wieder schlafen kann.
Viertens die ungeteilte Selbstzuschreibung. Ein Erfolg, den man allein erzielt hat, gehört einem ganz. Albert Bandura hat für die daraus erwachsende Überzeugung, mit einer Aufgabe fertigzuwerden, den Begriff der Selbstwirksamkeit geprägt und gezeigt, dass sie am stärksten aus eigener Bewältigung wächst.17 Steht ein Fachmann daneben, wird der Ertrag geteilt — und der Patient bekommt die kleinere Hälfte.
Fünftens die Genugtuung des Rechtbehaltens. Der Patient hat eine Hypothese aufgestellt: «Nichts wird geschehen, und zwar aus diesen Gründen.» Sie bestätigt sich. Das ist die Freude des Experimentators, und sie ist einem Menschen, der jahrelang von seinem eigenen Denken überwältigt wurde, in besonderem Mass zugänglich. Er erlebt zum ersten Mal seit langem, dass sein Kopf für ihn arbeitet statt gegen ihn.
Übrigens hat diese Zusammensetzung eine berühmte Vorlage. Das gern zitierte Beispiel des höhenängstlichen Goethe, der auf den Turm des Strassburger Münsters stieg und oben blieb, bis die Angst verschwand, wird regelmässig als Beleg für die Gewöhnung angeführt. Es ist keiner. Goethe hat zuvor seine Gedanken analysiert und sich Rechenschaft darüber abgelegt, was er befürchtete und weshalb es unbegründet war — er ging als Prüfer hinauf, nicht als Dulder. Was ihm dort widerfuhr, würde man heute den verdienten Erfolg der kognitiven Vorbereitung und Korrektur des Denkens nennen, die Goethe als sein eigener Psychotherapeut an sich vollzog.
Zwischenbilanz: Die Freude ist kein Nebenprodukt gelungener Behandlung, sondern ihr Erkennungszeichen. Wo Angstbewältigung ausschliesslich als Quälerei erlebt wird, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit die kognitive Arbeit unterblieben.
Wie man Freude zerstört
Damit lässt sich nun beantworten, was Helmut Mayer widerfahren ist. Der Bericht liest sich, sobald man das Vorstehende kennt, wie ein Lehrbuch der vermeidbaren Fehler.2,3
Er stellte Fragen und bekam keine Antworten. «Ich hatte immer so viele Fragen, die ich stellen wollte, aber sie wurden mir nicht so richtig beantwortet», schreibt er über das Vorgespräch. Er hätte gern gewusst, woher seine Angst überhaupt komme.
Man erklärte ihm, warum man ihm nichts erkläre. Die Auskunft lautete, man solle nicht in der Vergangenheit herumwühlen, das bringe keine Lösungen; die Angst sei nun einmal da und lasse sich nur in den Griff bekommen, indem man sie durchlebe. Diese Antwort verwechselt zwei völlig verschiedene Fragen. Die Frage nach der Vorgeschichte mag entbehrlich sein — die Frage nach der gegenwärtigen Überzeugung ist es nicht. Der Patient fragte nach dem Zweiten und wurde mit einer Absage auf das Erste abgespeist.
Man dosierte, ohne dass er verstand. Der zweite Tag mit sechs und mehr Stunden Autofahrt durch fremde Städte war nicht deshalb falsch, weil er anstrengend war, sondern weil dem Patienten das Werkzeug fehlte, das Erlebte auszuwerten. Er hat es selbst gesehen: «Nach meiner heutigen Erkenntnis wäre es für mich besser gewesen, zu diesem Zeitpunkt die Therapie für den Tag zu unterbrechen und meine gewonnenen Erfahrungen zu verarbeiten.» Er verlangte damit genau die kognitive Arbeit, die man ihm vorenthielt.
Man liess die Katastrophenerwartung stehen. Beim zweiten Versuch fragte er den Psychotherapeuten, was denn geschehe, wenn er unterwegs tot umfalle. Die Antwort: «Dann hole ich den Leichenwagen.» Das ist die genaue Umkehrung kognitiver Arbeit. Die Überzeugung des Patienten, er könne tot umfallen, wurde nicht geprüft, sondern mit Zynismus quittiert und unwiderlegt gelassen. Er marschierte anschliessend los — im Glauben, er könne dabei sterben. Das ist Tapferkeit. Es ist keine Psychotherapie.
Und man war ungehalten, als er selbständig wurde. Als er nach dem geglückten Alleingang vorschlug, für diesen Tag aufzuhören, um seine positiven Eindrücke nicht ins Gegenteil kippen zu lassen, und ankündigte, allein weiterzumachen, «wurde er regelrecht wütend» — der Psychotherapeut. Der Patient tat in diesem Augenblick genau das, was das erklärte Ziel jeder guten Behandlung ist. Es passte nicht ins Programm.
Die Fachärztin Carmen Heerdegen, die den Bericht damals für Psychotherapie kommentierte, hat den Massstab in einem Satz benannt: Es gelte als psychotherapeutischer Kunstfehler, mit einem Patienten ohne ausreichende kognitive Vorbereitung Reizkonfrontation zu machen. Beide Psychotherapeuten hätten den Patienten nur ausgeführt, aber nicht kognitiv mit ihm gearbeitet — das hätte, so ihr Urteil, ein Nachbar nicht schlechter gekonnt.2
Das bitterste Detail steht am Schluss des Berichts. Nach beiden gescheiterten Behandlungen baut sich der Mann selbst eine Angsthierarchie: zwanzig Stufen, je etwa hundertfünfzig Meter auseinander, auf jeder Stufe zu verharren, «bis ich völlig ohne Angst bin», und das mindestens dreimal je Stufe.
Man lese das genau. Er hat die Gewöhnungslehre so gründlich übernommen, dass er sie nun gegen sich selbst anwendet — einschliesslich der Bedingung, die Craske später als unbelegt ausgewiesen hat. Man hat ihm nicht die Angst genommen. Man hat ihm eine Methode hinterlassen, mit der er sie verwaltet.
Zwischenbilanz: Die Freude war in diesem Fall vorhanden, mehrfach und unbestellt. Zerstört wurde sie nicht durch Härte, sondern durch das Fehlen der kognitiven Vorbereitung und Erklärung. Ein Mensch, der nicht weiss, warum es gutgegangen ist, kann aus dem guten Ausgang nichts machen.
Was gegen diese Sicht spricht
Es wäre nun bequem, hier aufzuhören. Das wäre allerdings unredlich, denn es gibt einen ernstzunehmenden Gegenbefund, und er stammt aus der grössten Untersuchung, die zu genau dieser Frage vorliegt.
Eine deutsche Multizenterstudie unter Andrew Gloster und Hans-Ulrich Wittchen teilte 369 Patienten mit Panikstörung und Agoraphobie zwei Fassungen derselben kognitiven Verhaltenstherapie zu. Beide waren in Inhalt, Aufbau und Länge identisch bis auf einen einzigen Punkt: In der einen Gruppe plante und begleitete der Psychotherapeut die Übungen ausserhalb des Sprechzimmers; in der anderen plante und besprach er sie ebenfalls, ging aber nicht mit. Das Ergebnis: Die begleitete Fassung war der bloss angeleiteten beim agoraphoben Vermeiden, in der allgemeinen Leistungsfähigkeit und bei den Panikanfällen im Nachuntersuchungszeitraum überlegen.18
Dieser Befund ist nicht wegzudiskutieren, und er soll auch nicht wegdiskutiert werden. Wer für den Verzicht auf begleitete Konfrontation eintritt, muss sich an ihm messen lassen.
Drei Feststellungen sind allerdings zu treffen, und die dritte ist eine Deutung, die als solche kenntlich bleiben soll.
Erstens verglich die Studie nicht das, worum es hier geht. Beide Bedingungen waren Konfrontationsbehandlungen. Verglichen wurde begleitete gegen unbegleitete Exposition — nicht Exposition gegen die Prüfung der angstauslösenden Überzeugungen. Die Frage, ob ein Patient, dessen Erwartung zuvor sorgfältig korrigiert wurde, den Begleiter noch braucht, hat die Untersuchung nicht gestellt.
Zweitens benennen die Autoren selbst den vermittelnden Mechanismus: Die begleiteten Patienten gingen häufiger und länger in die gefürchteten Situationen. Der Vorteil entstand also nicht dadurch, dass die Anwesenheit des Fachmanns etwas beibrachte, sondern dadurch, dass sie den Patienten in Bewegung setzte.
Und drittens, als Deutung: Genau das ist zu erwarten, wenn die Überzeugung nicht bearbeitet wurde. Wer weiterhin glaubt, es könne ihn umbringen, und nur die Anweisung erhalten hat, es trotzdem zu tun, wird es seltener tun. Ihm hilft ein Begleiter, so wie einem Unwilligen ein Fahrer hilft. Der Befund zeigt damit, wie teuer es ist, die Überzeugung stehenzulassen — er zeigt nicht, dass ihre Korrektur entbehrlich wäre. Dass diese Lesart plausibel ist, macht sie noch nicht zum Ergebnis; sie ist eine Auslegung, und der Leser darf ihr widersprechen.
Damit ist die entscheidende Lücke benannt, und sie sei offen ausgesprochen: Die Studie, die kognitive Prüfung der Überzeugungen ohne begleitete Konfrontation gegen begleitete Konfrontation bei gleicher Kontaktzeit stellt, ist bis heute nicht durchgeführt worden. Wer behauptet, die Frage sei entschieden, verkauft eine Vermutung als Ergebnis — gleichgültig, auf welcher Seite er steht.
Zwei weitere Einschränkungen gehören hierher. Die soeben angeführte Untersuchung von Mattick und Mitarbeitern zeigte die rein kognitive Gruppe unmittelbar nach der Behandlung im Annäherungsverhalten schwächer; wer nur den Nachuntersuchungszeitpunkt zitiert, verschweigt die Hälfte. Und die Auffassung, Sicherheitsverhalten sei in jedem Fall schädlich, ist in den letzten Jahren bestritten worden; es gibt Belege dafür, dass es die Wirkung der Übung nicht immer beeinträchtigt.19 Wer durch gute kognitive Vorbereitung sein Denken und seine Erwartungen mit den Risiken der Lebenswirklichkeit in Übereinstimmung gebracht hat, wird die Sicherheitsangebote gelassen ignorieren können, auch wenn Psychotherapeuten sie bereitstellen oder aufdrängen.
Schliesslich die Eignung, und dieser Punkt ist keine Kleingedrucktes-Klausel, sondern die Bedingung des Verfahrens. Wer sein Denken ändern will, muss die Anstrengung des Denkens auf sich nehmen. Er muss lesen, schreiben, sich widersprechen lassen und zwischen den Kontakten allein arbeiten. Wer erwartet, dass ihm die Veränderung abgenommen wird, ist bei einer kognitiven Psychotherapie falsch — und zwar nicht, weil man ihn nicht wollte, sondern weil das Verfahren an ihm scheitern würde: «Ohne eigenes Denken gibt es keine eigene Erkenntnis — auch keine psychotherapeutische Selbsterkenntnis.»20
Was die klinische Erfahrung dazu sagt. Die Studienlage ist das eine, die Beobachtung aus mehr als drei Jahrzehnten Praxis das andere. Sie soll hier ausgesprochen werden, aber als das, was sie ist: keine kontrollierte Untersuchung, sondern klinische Erfahrung. Sie ist eindeutig.
Wer seine Denkfehler verstanden hat und seine Angst loswerden will, geht allein üben — und zwar gern. Er verlangt keinen Begleiter, weil er keinen braucht.
Wo die Angst dagegen eine Aufgabe erfüllt, die der Betroffene nicht aufgeben möchte - sie hält ihm Zumutungen vom Leib, sie sichert ihm Rücksicht oder Rente, sie entschuldigt ihn -, hilft auch die sorgfältigste Begleitung nichts. Sie verlängert nur die Behandlung.
Diese Beobachtung darf allerdings nicht als Ausrede für Misserfolge dienen. Wer nach einer gescheiterten Behandlung erklärt, der Patient habe eben nicht gewollt, macht seine Behauptung unwiderlegbar und damit wertlos. Prüfbar wird sie nur, wenn beide Bedingungen vor der Behandlung festgestellt werden statt nach ihr: das Verständnis in der gemeinsamen Arbeit am Denken, die Bereitschaft in der Eignungsprüfung. Genau dafür steht die Psychodiagnostik am Anfang und nicht am Ende.
Zwischenbilanz: Der stärkste Gegenbefund betrifft eine andere Frage als die hier verhandelte, und die entscheidende Vergleichsuntersuchung fehlt. Gesichert ist: Der Wirkstoff der verhaltenstherapeutischen Konfrontation liegt im Denken. Noch nicht untersucht ist die Frage: Braucht ein Patient, dessen Denken vorher korrigiert wurde, überhaupt noch eine begleitete Übung?
Der Preis der Freude
Am Ende sei die Behauptung des Titels auf ihr richtiges Mass gebracht, damit sie niemand für ein Heilversprechen hält.
Die Freude liegt nicht in der Sitzung. Sitzungen dieser Art sind anstrengend; es wird dort um Überzeugungen gestritten, an denen ein Mensch hängt, und niemand verliert gern eine Gewissheit, mit der er zwanzig Jahre gelebt hat. Die Freude liegt danach: im Gang in die Situation, die man gemieden hat, mit einem Denken, das dort keine Katastrophe mehr erwartet.
Sie ist auch nicht umsonst zu haben. Sie ist nur nicht qualvoll. Der Patient muss die Arbeit tun, und niemand kann sie stellvertretend für ihn tun — kein Psychotherapeut, kein Medikament, kein Programm.
Und darin liegt der eigentliche Ertrag, der über die einzelne Angst hinausreicht. Wer gelernt hat, eine eigene Überzeugung zu formulieren, zu prüfen und gegebenenfalls fallenzulassen, hat nicht eine Angst verloren, sondern ein Verfahren gewonnen. Er kann es auf die nächste Situation anwenden, und auf die übernächste, ohne dass jemand dabei sein müsste. Das Ziel einer guten Psychotherapie ist nicht der geheilte Patient. Es ist der Patient, der sie nicht mehr braucht, weil er sein eigener Psychotherapeut geworden ist.
Bleibt der Mann auf dem Feldweg. Er hat an jenem Septembertag alles erlebt, was eine gelungene Behandlung ausmacht: die widerlegte Erwartung, die eigene Bewältigung, das Glück des Alleingangs, sogar den Übermut, mit einem Stock nach Birnen zu werfen. Was ihm fehlte, war ein einziger Satz, der ihm seinen Denkfehler erklärt hätte — warum nichts geschehen war, was er fürchtete.
Diese Erklärung zu liefern, ist die ganze Kunst der kognitiven Psychotherapie. Und der Unterschied zwischen kognitiver Psychotherapie und Verhaltenstherapie.21
Die häufigsten Fragen zur kognitiven Psychotherapie der Angst
Kann Angstbewältigung wirklich Freude machen?
Ja, und zwar dann, wenn der Betroffene die Situation nicht mehr aushält, sondern nachprüft. Wer aushält, will, dass es aufhört. Wer eine eigene Überlegung nachprüft, will wissen, wie es ausgeht. Das sind zwei verschiedene Zustände, und nur einer davon ist erträglich. Dass die Freude tatsächlich eintritt, ist auch bei missglückten Behandlungen dokumentiert: Patienten berichten von Glücksgefühlen genau in dem Augenblick, in dem sie etwas allein geschafft haben.
Kommt kognitive Psychotherapie der Angst ohne Übung aus?
Nein. Sie kommt ohne den begleitenden Psychotherapeuten aus, nicht ohne die Erfahrung. Eine über Jahre eingeschliffene Vermeidungsroutine besteht als blosse Gewohnheit fort, auch wenn ihr Grund entfallen ist; sie muss überschrieben werden, und das verlangt Wiederholung. Der Streit lautet also nicht «Übung oder keine Übung», sondern: Wer stellt die Übung her, und wem gehört der Erfolg?
Wirkt Exposition durch Gewöhnung?
Nach heutigem Kenntnisstand nicht. Weder das Ausmass, um das die Angst innerhalb einer Übungsstunde abfällt, noch die Angsthöhe am Ende der Stunde sagen den Behandlungserfolg voraus. Was ihn voraussagt, ist die Widerlegung einer Erwartung: Der Patient rechnet mit einer Katastrophe, die Katastrophe bleibt aus, und das Gehirn bildet neben der alten Verknüpfung eine neue, hemmende aus. Das ist ein Vorgang im Denken.
Warum soll die Anwesenheit des Psychotherapeuten schaden?
Weil sie dem Patienten eine zweite Erklärung anbietet. Bleibt die Katastrophe in Begleitung aus, kann er das Ausbleiben der Begleitung zuschreiben statt der Unhaltbarkeit seiner Erwartung. Der Begleiter wird damit zum Sicherheitssignal, und Sicherheitsverhalten hält die Angststörung aufrecht. Experimentell ist gezeigt worden, dass Patienten, die während der Übung ihr Sicherheitsverhalten aufgeben, ihre Katastrophenüberzeugung deutlicher verlieren als jene, die es beibehalten.
Warum halten so viele Menschen das Verhalten für den richtigen Ansatzpunkt?
Weil sie ihr eigenes Denken - ihr Meinen und Urteilen - nicht bemerken. Automatische Gedanken sind kurz, schnell und selbstverständlich; wahrgenommen wird nur ihr Ergebnis — Herzklopfen, Fluchtimpuls. Daraus wird geschlossen, es gebe gar keinen Gedanken, sondern nur die Angst. Das ist ein Fehlschluss von der Nichtwahrnehmung auf die Nichtexistenz, derselbe, mit dem jemand seinen eigenen Dialekt bestreitet, weil er ihn nicht hört.
Gibt es Studien zu kognitiver Psychotherapie ohne Konfrontationsübungen?
Es gibt wenige, und sie fallen nicht einhellig aus. Bei der sozialen Phobie verbesserte sich eine Gruppe mit kognitiver Umstrukturierung ohne Konfrontation in allen Bereichen und holte bis zur Nachuntersuchung weiter auf, war unmittelbar nach der Behandlung im Annäherungsverhalten aber schwächer, weil ihr zunächst die Übungsgelegenheit vorenthalten worden war. Bei der Panikstörung war kognitive Psychotherapie der angewandten Entspannung und dem Antidepressivum überlegen. Die entscheidende Vergleichsstudie — kognitive Prüfung der Überzeugungen gegen begleitete Konfrontation bei gleicher Kontaktzeit — ist bis heute nicht durchgeführt worden.
Was spricht gegen den Verzicht auf begleitete Konfrontation?
Der gewichtigste Einwand stammt aus einer deutschen Multizenterstudie mit 369 Patienten.18 Dort war begleitete Konfrontation der bloss angeleiteten beim agoraphoben Vermeiden, in der allgemeinen Leistungsfähigkeit und bei den Panikanfällen im Nachuntersuchungszeitraum überlegen, vermittelt offenbar dadurch, dass die begleiteten Patienten häufiger und länger in die gefürchteten Situationen gingen. Dazu lässt sich sagen, dass - erstens - üblicherweise besser wird, wer häufiger und länger übt, und dass - zweitens - die kognitive Vorbereitung möglicherweise nicht ausreichend war, die unbegleiteten Patienten zu befähigen, zu ihrem eigenen Therapeuten zu werden. Dieser Befund wird im Artikel ausführlich behandelt.
Für wen eignet sich dieses Vorgehen nicht?
Für alle, die nicht bereit sind, selbst zu denken, zu lesen, zu schreiben und zwischen den Kontakten eigenständig zu arbeiten. Wer erwartet, dass ihm die Veränderung abgenommen wird, ist hier falsch. Das ist keine Einschränkung im Kleingedruckten, sondern die Bedingung, unter der kognitive Psychotherapie überhaupt funktioniert.
Schriftliche Kognitive Psychotherapie (SKPT) von Dr. Dietmar Luchmann, LLC, ist Hilfe zur Selbsthilfe, um die Selbstheilung psychischer Störungen zu ermöglichen:
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1 Seelen, G.: Verhaltenstherapie: Schein und Wirklichkeit. Teil 1: «Christoph-Dornier-Klinik habe ich mitgemacht, seitdem bin ich pleite». Psychotherapie. 31.12.2001.
2 Mayer, H.: Verhaltenstherapie: Schein und Wirklichkeit. Teil 2: Erfahrungsbericht über Konfrontationsbehandlung bei Agoraphobie und Panikattacken. Psychotherapie. 31.12.2001.
3 Mayer, H.: Verhaltenstherapie: Schein und Wirklichkeit. Teil 3: «Dann hole ich den Leichenwagen». Psychotherapie. 31.12.2001.
4 Epiktet: Encheiridion. In: Epiktet, Teles, Musonius: Ausgewählte Schriften. Griechisch - Deutsch. Herausgegeben und übersetzt von Rainer Nickel. Zürich: Artemis Verlag, 1994. [Im Original S. 15: «Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern ihre Urteile und Meinungen über sie. So ist zum Beispiel der Tod nichts Furchtbares - sonst hätte er auch Sokrates furchtbar erscheinen müssen -, sondern nur die Meinung, er sei furchtbar, ist das Furchtbare. Wenn wir also in Schwierigkeiten geraten, beunruhigt oder betrübt werden, wollen wir die Schuld niemals einem anderen, sondern nur uns selbst geben, das heißt unseren Meinungen und Urteilen.»]
5 Schachter, S.; Singer, J.E.: Cognitive, social, and physiological determinants of emotional state. Psychological Review, 1962, 69(5), 379-399. doi.org/10.1037/h0046234. [Die Untersuchung ist in Teilen nicht repliziert worden; unbestritten ist der hier allein herangezogene Grundsatz, dass die Deutung der Erregung das erlebte Gefühl mitbestimmt.]
6 Clark, D.M.: A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 1986, 24(4), 461-470. doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2.
7 Luchmann, D.: Was ist kognitive Psychotherapie?. Psychotherapie. 22.07.2026.
8 Craske, M.G.; Kircanski, K.; Zelikowsky, M.; Mystkowski, J.; Chowdhury, N.; Baker, A.: Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 2008, 46(1), 5-27. doi.org/10.1016/j.brat.2007.10.003. [Im Original S. 5: «neither the degree by which fear reduces nor the ending fear level predict therapeutic outcome».]
9 Craske, M.G.; Treanor, M.; Conway, C.C.; Zbozinek, T.; Vervliet, B.: Maximizing exposure therapy. An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 2014, 58, 10-23. doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006.
10 Salkovskis, P.M.; Hackmann, A.; Wells, A.; Gelder, M.G.; Clark, D.M.: Belief disconfirmation versus habituation approaches to situational exposure in panic disorder with agoraphobia. A pilot study. Behaviour Research and Therapy, 2007, 45(5), 877-885. doi.org/10.1016/j.brat.2006.02.008. [Im Original S. 877: «Patients in the CBT condition showed significantly greater improvements in self-report measures of anxiety, panic and situational avoidance. They also completed significantly more steps in a standardized behavioural walk, during which they experienced significantly less anxiety. The controlled effect sizes for CBT were substantial (range 1.7–2.7), which suggests it may be a particularly efficient way of managing therapeutic exposure to feared situations in panic disorder with agoraphobia.»]
11 Clark, D.M.; Salkovskis, P.M.; Hackmann, A.; Middleton, H.; Anastasiades, P.; Gelder, M.: A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. The British Journal of Psychiatry, 1994, 164(6), 759-769. doi.org/10.1192/bjp.164.6.759. [n = 64. Alle Behandlungsbedingungen enthielten Selbstkonfrontation als Hausaufgabe; im Original S. 759: «At 15 months cognitive therapy was again superior to both applied relaxation and imipramine».]
12 Clark, D.M.; Salkovskis, P.M.; Hackmann, A.; Wells, A.; Ludgate, J.; Gelder, M.: Brief cognitive therapy for panic disorder. A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999, 67(4), 583-589. doi.org/10.1037/0022-006X.67.4.583.
13 Mattick, R.P.; Peters, L.; Clarke, J.C.: Exposure and cognitive restructuring for social phobia. A controlled study. Behavior Therapy, 1989, 20(1), 3-23. doi.org/10.1016/S0005-7894(89)80115-7. [n = 43, wartelistenkontrolliert. Die Gruppe mit kognitiver Umstrukturierung ohne Konfrontation war den Konfrontationsgruppen unmittelbar nach der Behandlung im Annäherungsverhalten unterlegen und verbesserte sich bis zur Nachuntersuchung weiter. Im Original S. 21: «The current results have implications for an understanding of the treatment of social phobia. They imply that cognitive restructuring without exposure instructions can have effects on behavioral aspects of the disorder in the longterm.»]
14 Ghosh, A.; Marks, I.M.: Self-treatment of agoraphobia by exposure. Behavior Therapy, 1987, 18(1), 3-16. doi.org/10.1016/S0005-7894(87)80047-3.
15 Salkovskis, P.M.: The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic. A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 1991, 19(1), 6-19. doi.org/10.1017/S0141347300011472. [Im Original S. 3: «Because safety seeking behaviour is perceived to be preventative, and focused on especially negative consequences (e.g. death, illness, humiliation), spontaneous disconfirmation of threat is made particularly unlikely by such safety seeking behaviours.»]
16 Salkovskis, P.M.; Clark, D.M.; Hackmann, A.; Wells, A.; Gelder, M.G.: An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 1999, 37(6), 559-574. doi.org/10.1016/S0005-7967(98)00153-3. [n = 18, fünfzehnminütige Konfrontation, Wiederholung des Verhaltenstests innerhalb von zwei Tagen.]
17 Bandura, A.: Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 1977, 84(2), 191-215. doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191.
18 Gloster, A.T.; Wittchen, H.-U.; Einsle, F.; Lang, T.; Helbig-Lang, S.; Fydrich, T.; Fehm, L.; Hamm, A.O.; Richter, J.; Alpers, G.W.; Gerlach, A.L.; Ströhle, A.; Kircher, T.; Deckert, J.; Zwanzger, P.; Höfler, M.; Arolt, V.: Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia. A randomized controlled trial to examine the role of therapist-guided exposure in situ in CBT. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2011, 79(3), 406-420. doi.org/10.1037/a0023584. [n = 369; begleitete Bedingung n = 163, angeleitete Bedingung n = 138, Warteliste n = 68. Die Autoren führen den Vorteil auf die häufigere körperliche Aufsuchung der gefürchteten Situationen zurück. Beide Bedingungen waren Konfrontationsbehandlungen; eine Bedingung ohne Konfrontation wurde nicht geprüft.]
19 Rachman, S.; Radomsky, A.S.; Shafran, R.: Safety behaviour. A reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 2008, 46(2), 163-173. doi.org/10.1016/j.brat.2007.11.008. [Die Befundlage zu den Wirkungen des Sicherheitsverhaltens ist uneinheitlich; vergleiche zusammenfassend Blakey, S.M.; Abramowitz, J.S.: The effects of safety behaviors during exposure therapy for anxiety. Critical analysis from an inhibitory learning perspective. Clinical Psychology Review, 2016, 49, 1-15.]
20 Luchmann, D.: Warum kognitive Psychotherapie nachweislich am wirksamsten ist — aber den wenigsten hilft. Psychotherapie. 31.03.2026.
21 Luchmann, D.: Kognitive Verhaltenstherapie und kognitive Psychotherapie — der Unterschied. Psychotherapie. 04.06.2026.
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