Welche Psychotherapieverfahren gibt es?

Was ein Richtlinienverfahren ist

Der Begriff bezeichnet eine sozialrechtliche Kategorie. Er besagt, dass der Gemeinsame Bundesausschuss aus Vertretern der für die Gesundheitsversorgung verantwortlichen Kostenträger und Leistungserbringer ein Verfahren in die Psychotherapie-Richtlinie aufgenommen hat und die gesetzliche Krankenversicherung die Behandlung bezahlt.¹

Die Richtlinie erhebt dabei durchaus einen wissenschaftlichen Anspruch: Sie setzt für die anerkannten Verfahren ein umfassendes Theoriesystem und den Nachweis der Wirksamkeit ihrer Behandlungsmethoden voraus, und für die Aufnahme neuer Verfahren verlangt sie zusätzlich eine Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie sowie einen Nutzennachweis.¹ Woran dieser Anspruch im Einzelfall gemessen wurde, hängt allerdings vom Jahr der Aufnahme ab. Der Abschnitt zur Chronologie kommt darauf zurück.

Zu unterscheiden ist ferner zwischen dem Verfahren im Sinne der Richtlinie und der Behandlungspraxis innerhalb dieses Verfahrens. Die Richtlinie kennt vier Verfahren; welche Methoden ein Psychotherapeut darin tatsächlich anwendet, gibt sie nur in Umrissen vor. Die folgende Übersicht behandelt deshalb auch zwei Ausprägungen, die keine eigene Verfahrenskategorie besitzen, für die Wahl des Patienten aber erheblich sind.

Für jedes Richtlinienverfahren legt die Richtlinie fest, wie viele Stunden bewilligt werden können. Diese Kontingente stützen sich nach ihrem eigenen Wortlaut auf therapeutische Erfahrung und bilden den Umfang ab, in dem in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden kann.¹

Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie versteht psychische Störungen als erlerntes Verhalten und lernt es durch Übung um. Sie entstand nicht im Sprechzimmer, sondern im Labor: aus Pawlows bedingtem Reflex, Watsons Programm einer Psychologie ohne Innenleben und Skinners Verstärkungslehre. Zur Psychotherapie wurde sie erst, nachdem Hans Jürgen Eysenck 1952 den etablierten Verfahren den Wirksamkeitsnachweis abgesprochen und Joseph Wolpe 1958 mit der systematischen Desensibilisierung ein ausgearbeitetes Gegenmodell vorgelegt hatte. Ihr klassischer Kern ist die Konfrontation: Der Patient setzt sich dem aus, was er meidet, und bleibt in der Situation, bis die Angst von selbst nachlässt.

Was der Patient dabei denkt, blieb in der klassischen Fassung unbeachtet — nicht aus Nachlässigkeit, sondern aus Programm: Watsons schwarzer Kasten blieb zu. Diese Enge hat die Psychotherapie-Richtlinie längst aufgegeben. Sie zählt zum «Verhalten» ausdrücklich auch kognitive, emotionale, motivationale und physiologische Vorgänge und führt die kognitive Umstrukturierung als einen der Interventionsschwerpunkte auf.¹ Was von dieser Vorgabe in einer einzelnen Behandlung tatsächlich geschieht, regelt die Richtlinie nicht.

Von allen Psychotherapieverfahren verfügt die Verhaltenstherapie über die breiteste kontrollierte Studienbasis; am besten belegt ist sie bei umschriebenen Störungsbildern. In die Psychotherapie-Richtlinien aufgenommen wurde sie 1987, zwanzig Jahre nach den psychoanalytisch begründeten Verfahren.²

Ausführlich: Was ist Verhaltenstherapie?

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Verhaltenstherapie, die um die Arbeit am Denken erweitert wurde. Sie verbindet zwei Schritte: die Korrektur fehlerhafter Denkmuster und das anschliessende Einüben des veränderten Verhaltens gemeinsam mit dem Psychotherapeuten. Entstanden ist sie in den sechziger Jahren, als Aaron T. Beck und Albert Ellis dem Behaviorismus das Kognitive hinzufügten — die sogenannte kognitive Wende. Eine eigene Kategorie in der Psychotherapie-Richtlinie hat sie nicht; abgerechnet wird sie als Verhaltenstherapie, und in der amtlichen Patienteninformation werden beide Bezeichnungen weitgehend gleichbedeutend verwendet. In der Wirksamkeitsforschung bildet sie mit der klassischen Verhaltenstherapie eine gemeinsame Gruppe, die als die am besten belegte gilt.

Wie viel Arbeit am Denken eine als kognitive Verhaltenstherapie bezeichnete Behandlung tatsächlich enthält, ist damit allerdings nicht gesagt: Der Anteil schwankt erheblich, und die Bezeichnung allein sagt darüber nichts.

Ausführlich: Was ist kognitive Verhaltenstherapie?

Kognitive Psychotherapie

Die kognitive Psychotherapie behandelt psychisches Leiden ausschliesslich über die Korrektur fehlerhafter Denkmuster. Sie geht davon aus, dass nicht die Ereignisse Angst oder Depression erzeugen, sondern die Urteile über sie — ein Gedanke, der sich bereits bei Epiktet findet und den Aaron T. Beck in den frühen sechziger Jahren erstmals empirisch belegte.

Anders als die kognitive Verhaltenstherapie benötigt die kognitive Psychotherapie kein vom Psychoterapeuten angeleitetes Verhaltenstraining: Wer sein selbstschädigendes Denken und seine verzerrten Kognitionen, die das Leiden verursachten, mit psychotherapeutischer Hilfe korrigiert hat, ändert sein Verhalten ohne weitere Anleitung. Auch sie ist keine eigene Verfahrenskategorie der Richtlinie und wird als Verhaltenstherapie abgerechnet. In der Wirksamkeitsforschung erscheint sie innerhalb der kognitiv-behavioralen Gruppe; als eigenständige Bedingung gegen die kognitive Verhaltenstherapie geprüft wurde sie dagegen selten. Die Befunde zur Gruppe lassen sich deshalb nicht ohne Weiteres auf sie allein beziehen.

Ausführlich: Was ist kognitive Psychotherapie?

Gesprächspsychotherapie

Die Gesprächspsychotherapie geht davon aus, dass der Mensch die Mittel zu seiner Veränderung bereits besitzt und sie in einer bestimmten Art von Beziehung entfaltet. Carl Rogers benannte drei Bedingungen: unbedingte Wertschätzung, Echtheit und einfühlendes Verstehen. Der Therapeut deutet nicht und leitet nicht an, er begleitet die Selbstexploration des Klienten.

In Deutschland ist sie kein Richtlinienverfahren. Der Gemeinsame Bundesausschuss stellte 2006 fest, Wirksamkeit und Nutzen seien für die wichtigsten psychischen Erkrankungen nicht in ausreichender Breite wissenschaftlich belegt³; ein Hinweis auf Nutzen ergab sich allein für affektive Störungen.⁴ Es war das erste Mal, dass ein Psychotherapieverfahren in Deutschland nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin geprüft wurde.

Davon zu unterscheiden ist die berufsrechtliche Ebene: Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat die Gesprächspsychotherapie für die Behandlung Erwachsener wissenschaftlich anerkannt.⁵ Wissenschaftliche Anerkennung und Kassenzulassung fallen hier also auseinander — ein Umstand, der in den Klagen der betroffenen Psychotherapeuten die entscheidende Rolle spielte. Das Bundessozialgericht bestätigte die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses 2009 gleichwohl und hielt lediglich in leistungsrechtlicher Hinsicht einen Anspruch von Versicherten für möglich.⁶

Systemische Therapie

Die systemische Therapie betrachtet die Störung nicht als Eigenschaft einer Person, sondern als Ausdruck der Beziehungen, in denen sie lebt. Sie entstand in den fünfziger und sechziger Jahren aus Familientherapie und Kybernetik. Gearbeitet wird häufig im Mehrpersonensetting, mit zirkulären Fragen, Umdeutungen und der gezielten Suche nach Ausnahmen vom Problemverhalten; gefragt wird nicht nach der Ursache, sondern nach dem, was das Muster aufrechterhält. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie erkannte sie 2008 berufsrechtlich an⁷, der Gemeinsame Bundesausschuss 2019; seit 2020 ist sie das vierte Richtlinienverfahren für Erwachsene — und das einzige, das nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin in die Versorgung gelangte. Für Kinder und Jugendliche folgte die Aufnahme im Januar 2024; seit dem 1. Juli 2024 ist sie auch dort Kassenleistung.⁸ Ihr Kontingent ist mit 36, im zweiten Schritt 48 Stunden das kleinste der vier Verfahren.⁹

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie leitet sich aus der Psychoanalyse ab, beschränkt sich aber auf einen umschriebenen aktuellen Konflikt. Ihre Entwicklung in Deutschland geht wesentlich auf Annemarie Dührssen zurück, die auch die Aufnahme der Psychotherapie in die Kassenversorgung betrieb. Gearbeitet wird im Sitzen und im Gespräch, ein- bis zweimal wöchentlich; die Übertragung wird beachtet, aber nicht ins Zentrum gerückt, und das Behandlungsziel ist vorab bestimmt. Sie gehört seit 1967 zu den Richtlinienverfahren und ist heute neben der Verhaltenstherapie das am häufigsten angewandte Verfahren der vertragsärztlichen Versorgung. Kontrollierte Wirksamkeitsstudien liegen vor; ihre Zahl bleibt hinter der der Verhaltenstherapie zurück. Eine Prüfung nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin hat sie nie durchlaufen.

Psychoanalyse (analytische Psychotherapie)

Die Psychoanalyse behandelt psychisches Leiden als Ausdruck unbewusster Konflikte, die dem Bewusstsein nicht zugänglich sind und in der Beziehung zum Analytiker wieder auftauchen. Sie geht auf Sigmund Freud zurück und ist das älteste der heute abrechenbaren Verfahren. Gearbeitet wird mit freier Assoziation und Deutung; der Patient spricht, was ihm einfällt, der Analytiker deutet die Muster darin, insbesondere die Übertragung. Ziel ist nicht die Beseitigung eines Symptoms, sondern eine strukturelle Veränderung der Persönlichkeit — weshalb das Verfahren mit Abstand das längste ist: Die Richtlinie sieht bis zu 300 Stunden vor, bei bis zu drei Sitzungen wöchentlich. Kontrollierte Wirksamkeitsstudien liegen vor, ihre Zahl ist die geringste unter den vier Richtlinienverfahren. Ihr Status beruht nicht auf einer Prüfung nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin; sie ist seit 1967 in der Richtlinie.¹⁰

Die sieben Verfahren im Vergleich

Verfahren	GKV Deutschland	Studienbasis
Verhaltenstherapie	seit 1987 bis 80 Stunden	am breitesten
Kognitive Verhaltenstherapie	Abrechnung als Verhaltenstherapie	am breitesten (als Gruppe Verhaltenstherapie)
Kognitive Psychotherapie	Abrechnung als Verhaltenstherapie	in der Gruppe Verhaltenstherapie mitbelegt
Gesprächspsychotherapie	nicht anerkannt	2006 geprüft, abgelehnt
Systemische Therapie	seit 2020 bis 48 Stunden	geprüft, aufgenommen
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie	seit 1967 bis 100 Stunden	schmaler als Verhaltenstherapie
Psychoanalyse	seit 1967 bis 300 Stunden	am schmalsten

Angegeben ist das Höchstkontingent für Erwachsene in der Einzeltherapie. Es wird in zwei Schritten bewilligt: Verhaltenstherapie bis 60, dann bis 80; tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bis 60, dann bis 100; analytische Psychotherapie bis 160, dann bis 300; systemische Therapie bis 36, dann bis 48. Daneben steht bei allen vier Verfahren die Kurzzeittherapie mit bis zu zweimal zwölf Stunden. Sie ist der Langzeittherapie nicht vorgeschaltet: Nach den probatorischen Sitzungen kann unmittelbar auch eine Langzeittherapie beantragt werden.⁹

Warum die Kontingente so verschieden sind

Die Chronologie beantwortet die Frage besser als jede Erörterung.

1967 treten tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie in die Kassenversorgung ein.¹⁰ Kriterien der evidenzbasierten Medizin gibt es zu diesem Zeitpunkt nicht.

1987 folgt die Verhaltenstherapie.²

2006 wird die Gesprächspsychotherapie abgelehnt — erstmals unter Anwendung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin.³

2008 verpflichtet sich der Gemeinsame Bundesausschuss, auch die bereits aufgenommenen Verfahren derselben Prüfung zu unterziehen.

2019 stellt er dieses Verfahren ein. Begründet wird das mit einem Urteil des Bundessozialgerichts, wonach die Richtlinienverfahren hinsichtlich Qualität und Wirksamkeit nicht erneut rechtfertigungsbedürftig seien.¹¹

2020 wird die systemische Therapie aufgenommen — nach Prüfung, mit dem kleinsten Kontingent aller vier.

Von den sieben hier beschriebenen Verfahren haben also genau zwei eine Prüfung nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin durchlaufen. Eines wurde abgelehnt, eines aufgenommen. Die drei Verfahren mit den grössten Stundenkontingenten gehören nicht dazu.

Und in der Schweiz?

Die Schweiz kennt seit dem Anordnungsmodell von 2022 keine Verfahrenskontingente dieser Art. Psychotherapie durch eidgenössisch anerkannte Psychotherapeuten wird auf ärztliche Anordnung von der Grundversicherung übernommen, zunächst für fünfzehn Sitzungen, mit Verlängerungsmöglichkeit. Die Verfahrensfrage ist damit weitgehend der Vereinbarung zwischen Patient und Therapeut überlassen — was die Wahl freier macht und die Verantwortung für sie vollständig beim Patienten belässt.

Bewertung durch die Redaktion Psychotherapie.com

Bis hierher wurde beschrieben, was amtlich verkündet ist. Was nun folgt, ist eine Meinung — die klinische Beobachtung des Autors.

Wer die Tabelle von oben nach unten liest, bemerkt eine Beziehung, die niemand behaupten muss: Das Verfahren mit der breitesten Studienbasis erhält achtzig Stunden, das mit der schmalsten dreihundert. Man kann das für einen Zufall halten. Man kann es auch für den Ausdruck einer Ordnung halten, die vor der evidenzbasierten Medizin entstanden ist und von ihr nie eingeholt wurde. Ich halte das Zweite für zutreffend. Widerlegt wäre diese Auffassung durch den Nachweis, dass die Kontingente sich aus dem Behandlungsbedarf erklären und nicht aus dem Eintrittsdatum in die Richtlinie.

Auch die achtzig Stunden der Verhaltenstherapie sind kein Mass für den Bedarf des einzelnen Patienten. Die Richtlinie stützt die Kontingente auf therapeutische Erfahrung — also auf dieselbe Erkenntnisquelle, die 1967 zur Verfügung stand und die für die Aufnahme eines neuen Verfahrens heute nicht mehr genügen würde. Das britische National Institute for Health and Care Excellence beziffert den Gesamtbedarf bei der Panikstörung auf sieben bis vierzehn Stunden.¹² Die beiden Zahlen beantworten verschiedene Fragen — und genau darin liegt die Falle: Wer die deutsche Tabelle liest, erfährt, was ihm zusteht, nicht was seine Behandlung braucht. Die Obergrenze wird dann zur Erwartung, und die Erwartung hält ihn länger in Behandlung, als nötig wäre.

Bleibt die Gruppe, auf die sich der Wirksamkeitsnachweis stützt. Sie ist in sich uneinheitlich: Unter «kognitiv-behavioralen Verfahren» werden Behandlungen zusammengefasst, die fast ausschliesslich Verhalten üben, und solche, die fast ausschliesslich am Denken arbeiten. Die Richtlinie verlangt die Arbeit am Denken ausdrücklich; nach meiner klinischen Beobachtung findet sie in der Praxis häufig nur am Rande statt. Aaron T. Beck hat denselben Befund im Vorwort zum Lehrbuch seiner Tochter festgehalten: Die Ausübung des Verfahrens sei keineswegs einfach, und zu viele Fachleute des Gesundheitswesens nennen sich kognitive Verhaltenstherapeuten, ohne auch nur die grundlegenden konzeptuellen und behandlungstechnischen Fertigkeiten zu besitzen.¹³

Welche der beiden Behandlungen er bekommt, erfährt der Patient vor Beginn selten. Eine einfache Frage führt weiter, weil sie den Unterschied auf das reduziert, worauf er hinausläuft: Möchte ich behandelt werden wie Pawlows Hund, dessen Reaktion man umkonditioniert — oder wie ein Mensch, der einen Denkfehler erkennt und sein Verhalten daraufhin selbst ändert? Beides ist Psychotherapie. Nur das Zweite setzt voraus, dass man mir zutraut zu denken — und dass ich die Anstrengung des Denkens¹⁴ auch wirklich auf mich nehmen will.

Worin dieser Unterschied im Einzelnen besteht, ist dargestellt in: Kognitive Verhaltenstherapie und kognitive Psychotherapie — der Unterschied.¹⁵

Interessenerklärung: Der Autor ist Psychotherapeut mit jahrzehntelanger Erfahrung in der gesetzlichen Krankenversicherung, bietet kognitive Psychotherapie an und hat insofern ein wirtschaftliches Interesse an der hier vertretenen Auffassung. Seine Angstambulanz behandelt in durchschnittlich zehn Stunden, was der Tagesspiegel als «effizient» beschrieben hat.¹⁶ Beides ist bei der Lektüre des vorstehenden Bewertungsabschnitts zu berücksichtigen. Die beschreibenden Abschnitte dieser Seite stützen sich auf die nachstehend genannten amtlichen Dokumente und Veröffentlichungen und sind unabhängig von der Bewertung nachprüfbar.

Häufige Fragen zu den Psychotherapieverfahren

Welche Psychotherapieverfahren zahlt die Krankenkasse?

In Deutschland vier: Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie und systemische Therapie. In der Schweiz entscheidet nicht das Verfahren, sondern die ärztliche Anordnung.

Welches Psychotherapieverfahren ist am wirksamsten?

Das hängt von der Störung ab. Für Angststörungen und Depressionen gelten mehrere Verfahren als wirksam; die Studienbasis der kognitiv-behavioralen Verfahren ist die breiteste. Die grosse Meta-Analyse von Klaus Grawe kommt zu dem Befund, dass «kognitiv-behaviorale» Psychotherapie «im Durchschnitt hochsignifikant wirksamer als psychoanalytische Therapie und Gesprächspsychotherapie» ist.¹⁷ Der Befund gilt für die Gruppe, nicht für jede einzelne Behandlungsform in ihr. Der praktisch bedeutsamere Unterschied liegt ohnehin weniger in der Wirksamkeit als im Aufwand, der für einen Erfolg nötig ist.

Wie lange dauert eine Psychotherapie?

Zwischen wenigen Stunden und mehreren Jahren, je nach Verfahren. Die Kontingente der Psychotherapie-Richtlinie reichen von 48 Stunden bei der systemischen Therapie bis 300 Stunden bei der analytischen Psychotherapie.⁹ Es sind Höchstgrenzen, keine Regeldauern. Nach dem Standard des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) benötigt eine Panikstörung nur sieben bis vierzehn Therapiestunden.¹²

Warum ist die Gesprächspsychotherapie keine Kassenleistung?

Der Gemeinsame Bundesausschuss kam 2006 zu dem Ergebnis, ihre Wirksamkeit sei für die wichtigsten psychischen Erkrankungen nicht in ausreichender Breite belegt.³ Das Bundessozialgericht bestätigte diese Entscheidung 2009.⁶ Davon zu unterscheiden ist die berufsrechtliche Anerkennung: Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat das Verfahren für die Behandlung Erwachsener wissenschaftlich anerkannt.⁵ Eine Ausbildung darin ist weiterhin möglich.

Was ist der Unterschied zwischen Verhaltenstherapie und Psychoanalyse?

Die Verhaltenstherapie ändert Verhalten durch Übung und fragt nicht nach der Ursache. Die Psychoanalyse sucht die Ursache im Unbewussten und arbeitet mit Deutung. Die eine ist auf Wochen bis Monate angelegt, die andere auf Jahre.

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