Denkfehler und kognitive Psychotherapie: Was psychische Störungen am Leben hält und wo die Heilung ansetzt

Zwei Briefe und ein Missverständnis

Der erste Brief ist kurz, und er lässt keine Frage offen. Sein Absender weiss, woran er leidet, woher es kommt und wie es zu behandeln ist:

«Guten Tag, ich brauche eine tiefgreifende, lange Psychotherapie, um Traumata aus der Kindheit aufzuarbeiten. Ich möchte, dass sie als Gesprächstherapie startet.»

Anfrage nach einem Therapieplatz

Anfragen dieser Art erreichen jede psychotherapeutische Praxis; diese ist typisch. Der zweite Brief stammt von jemandem, der nach fünf Stunden kognitiver Psychotherapie zurückblickt:

«Vielen Dank […] für Ihre Unterstützung in Bezug auf mein Denken. […] Was mir schlussendlich am meisten geholfen hat, ist die Erkenntnis, dass weder körperlich noch psychisch etwas kaputt ist, sondern nur ein Denkfehler in mir steckt. Bis zu unserer Therapie hatte ich dem Ganzen zu viel Bedeutung geschenkt und mich enorm hineingesteigert. Das führte dazu, dass ich mich nicht mehr frei entscheiden konnte, was ich tue und was nicht. Mittlerweile habe ich mein Denken so verändert […] spüre inzwischen sogar eine leichte Euphorie, dass ich diese Freiheit wiedererlangt habe und mir nicht mehr tausend Gedanken machen muss […]»

Rückmeldung nach fünf Stunden kognitiver Psychotherapie

Beide Briefe handeln von derselben Sache, und gegensätzlicher könnten sie kaum sein. Der erste legt, bevor irgendjemand eine Diagnose gestellt hat, bereits vier Dinge fest: die Dauer («lang»), die Tiefe («tiefgreifend»), die Ursache («Traumata aus der Kindheit») und das Verfahren («Gesprächstherapie»). Das ist ungefähr so, als schriebe jemand seinem Chirurgen: «Ich brauche eine lange, tiefgreifende Operation am Blinddarm.» Kein Mensch wünscht sich eine lange Operation. Man wünscht sich die richtige, und man ist froh, wenn sie kurz ist. In der Psychotherapie dagegen gilt die Länge vielen als Gütezeichen.

Der zweite Brief beschreibt das Gegenteil: keine psychoanalytische oder tiefenpsychologische Ausgrabung, keine jahrelange Begleitung und Beziehungsakrobatik, sondern eine Erkenntnis - «dass weder körperlich noch psychisch etwas kaputt ist, sondern nur ein Denkfehler in mir steckt» - und deren Folge, die wiedergewonnene Freiheit, selbst zu entscheiden, was man tut und was nicht. Wer diesen Brief zum ersten Mal liest, mag ihn für zu schön halten, um wahr zu sein. Dieser Artikel will zeigen, dass er keine glückliche Ausnahme beschreibt, sondern etwas, das sich aus der Natur psychischer Störungen ergibt.

Zwischen den beiden Briefen liegt ein Missverständnis, das dieser Artikel ausräumen will: die Annahme, nur eine tiefgreifende, lange Psychotherapie sei eine gute Psychotherapie. Sie ist so verbreitet, dass sie nicht mehr als Annahme erkannt wird, sondern als Tatsache gilt. In ihrer stärksten Form lautet sie: Je früher eine Störung entstanden ist und je schwerer sie wiegt - ein Trauma, eine Persönlichkeitsstörung, eine sogenannte frühe Störung -, desto länger und intensiver muss die Psychotherapie sein und desto mehr muss sie auf einer Beziehung beruhen, die über Jahre wächst.

Diese Annahme ist selbst ein Denkfehler, und zwar genau von der Art, um die es hier geht: eine Schlussfolgerung, die einleuchtend klingt, deren Voraussetzungen nie geprüft wurden und die Folgen hat — für die Dauer des Leidens, für die Kosten und für die Hoffnung der Betroffenen. Der Absender des ersten Briefes hat nicht falsch gedacht. Man hat ihm falsch vorgedacht. Der vorangehende Artikel dieser Zeitschrift hat beschrieben, wie das geschieht: Wer nicht selbst denkt, für den denken andere.¹

Der Weg, auf dem ich das zeigen will, hat acht Etappen. Zuerst kläre ich, was ein Denkfehler ist und warum man ihn nicht bemerkt. Dann formuliere ich die These und grenze ab, für welche Störungen sie gilt. Drittens frage ich, was eine solche These beweisen müsste und wer die Beweislast trägt. Viertens folgen die Belege dafür, dass nicht das Erlebte eine Störung am Leben hält, sondern seine kognitive Verarbeitung. Fünftens erkläre ich, was die kognitive Psychotherapie mit der Vergangenheit macht und warum der Vorwurf, sie behandle nur Symptome, auf einem Missverständnis beruht. Sechstens erzähle ich die Geschichte einer alten Einsicht, von Cicero über einen Berner Arzt bis zu einem Psychoanalytiker, der seine eigene Theorie widerlegte. Siebtens sehen wir uns an, was die Forschung über Wirkung, Dauer und die Rolle der Beziehung zeigt, und achtens, warum sich der Mythos von der notwendigen Länge trotzdem hält. Am Ende steht, was ausdrücklich nicht behauptet wird.

Was ein Denkfehler ist — und warum man ihn nicht bemerkt

Ein Versuch in zwei Sekunden

Bevor von Störungen die Rede ist, ein kleiner Versuch. Lesen Sie die folgende Szene und achten Sie darauf, was in den zwei Sekunden danach in Ihnen geschieht.

Es ist Freitagabend, kurz vor sieben. Ihr Hausarzt ruft an. «Ihre Laborwerte sind da», sagt er. «Kommen Sie bitte am Montag um acht in die Praxis.» Dann legt er auf.

Die meisten Leser spüren jetzt etwas: einen kleinen Stich, ein Ziehen im Magen, vielleicht einen schnelleren Puls. Gefragt, was dieses Gefühl ausgelöst habe, würden fast alle antworten: der Anruf. Doch der Anruf enthielt keine einzige Information über eine Krankheit. Er enthielt einen Termin. Ausgelöst hat das Gefühl etwas anderes, das so schnell ablief, dass es nicht bemerkt wurde: eine Kette von Schlussfolgerungen. Warum ruft er am Freitagabend an? Warum sagt er am Telefon nichts? Wenn es harmlos wäre, hätte er es doch gesagt. Also ist es nicht harmlos. Also ist es etwas Schlimmes.

Eine medizinische Praxisassistentin, die weiss, dass ihr Hausarzt jeden Laborbefund grundsätzlich persönlich bespricht, liest dieselbe Szene und spürt nichts. Dasselbe Ereignis, eine andere Schlussfolgerung, ein anderes Gefühl. Der Unterschied liegt nicht im Telefon, sondern im Kopf, der den Anruf deutet.

An diesem Versuch lässt sich dreierlei ablesen. Erstens steht zwischen dem Ereignis und dem Gefühl ein Gedanke. Zweitens ist dieser Gedanke so schnell, dass er nicht als Gedanke erlebt wird, sondern als Wahrnehmung: Man glaubt, die Gefahr zu sehen, nicht, sie zu erschliessen. Aaron T. Beck, der Begründer der kognitiven Therapie, nannte solche Gedanken «automatische Gedanken».² Drittens wird ein Gedanke, den man nicht bemerkt, auch nicht geprüft. Er gilt, bis jemand fragt, worauf er beruht.

Darin liegt die Erklärung für eine Beobachtung, die jeder Psychotherapeut kennt: Menschen bemerken ihr eigenes Denken nicht. Das ist kein Mangel an Intelligenz. Es liegt daran, dass sich das Denken als Wirklichkeit tarnt. Wer sich fürchtet, erlebt nicht «Ich denke, dass es gefährlich ist», sondern «Es ist gefährlich». Man muss ihm den Gedanken zeigen, bevor er ihn prüfen kann.

Eine Definition, die scheitern kann

Ein Denkfehler im Sinne dieses Artikels ist also nicht irgendein Irrtum, sondern etwas Bestimmtes. Ich definiere ihn als eine Annahme, Schlussfolgerung oder Aufmerksamkeitsgewohnheit, die sich in Worte fassen und an Belegen prüfen lässt und deren Veränderung die Besserung vorhersagt. Jeder Teil dieser Definition hat eine Aufgabe.

In Worte fassen: Ein Denkfehler ist kein dunkles Etwas, das nur ein Eingeweihter erahnen kann. Er lässt sich aussprechen: «Wenn mein Herz rast, bekomme ich einen Herzinfarkt.» «Wenn ich einen Fehler mache, bin ich nichts wert.» «Wer mich wirklich kennt, wird mich verlassen.» Weil er automatisch abläuft, muss man ihn oft erst suchen. Aber man kann ihn finden, mit genauen Fragen, und meist schneller, als die Betroffenen erwarten.

An Belegen prüfen: Was ausgesprochen ist, lässt sich prüfen. Rast das Herz nicht auch beim Treppensteigen, ohne dass ein Infarkt folgt? Hat der letzte Fehler wirklich jeden Wert vernichtet, oder nur einen Nachmittag verdorben? So wird aus einer Gewissheit eine Vermutung, und eine Vermutung kann sich als falsch erweisen.

Die Veränderung sagt die Besserung voraus: Dieser Teil macht die Definition überprüfbar und damit riskant. Wäre jeder beliebige Gedanke ein Denkfehler, so wäre die These eine leere Behauptung, die immer stimmt. Sie behauptet aber etwas, das sich als falsch erweisen könnte: Wenn sich der Denkfehler ändert, muss sich das Leiden ändern, und zwar danach und nicht zufällig. Das lässt sich messen, und es ist gemessen worden; davon später.

Das Verfahren, das Denkfehler aufspürt und korrigiert, heisst kognitive Psychotherapie, nach lateinisch cognoscere, erkennen.³ Sie hilft dem Patienten, seine Denkfehler zu erkennen, zu prüfen und durch zutreffendere Überzeugungen zu ersetzen, und sie befähigt ihn, das neue Verhalten, das daraus folgt, selbst einzuüben.

Wie man richtig falsch denkt: Grübeln, Sorgen, Unterdrücken

Zu den Denkfehlern gehören nicht nur falsche Inhalte, sondern auch falsche Arten zu denken. Das Grübeln wälzt immer dieselben Fragen - «Warum ich? Warum immer ich?» -, ohne je bei einer Antwort anzukommen. Das Sorgen spielt jede denkbare Katastrophe im Voraus durch. Und der Versuch, unerwünschte Gedanken zu unterdrücken, soll sie zum Schweigen bringen. Hinter jeder dieser Gewohnheiten steht wiederum eine Annahme: dass Grübeln zu Lösungen führe, dass Sorgen vor bösen Überraschungen schütze, dass ein Gedanke gefährlich sei und deshalb weg müsse.

Wie gut das Letzte funktioniert, können Sie sofort prüfen. Denken Sie in der nächsten Minute nicht an einen weissen Bären. Der amerikanische Sozialpsychologe Daniel Wegner hat genau das 1987 Versuchspersonen aufgetragen. Sie dachten trotzdem immer wieder an den Bären, und als das Verbot aufgehoben wurde, dachten sie häufiger an ihn als Versuchspersonen, denen es nie auferlegt worden war.⁴ Wer einen Gedanken bekämpft, füttert ihn. Für jemanden, der eine plötzliche Erinnerung an einen Unfall für ein Zeichen hält, verrückt zu werden, ist das keine Laborkuriosität, sondern der Mechanismus seines Leidens.

«Mit dem Kopf weiss ich es ja»

Ein Einwand, den fast jeder Patient früher oder später vorbringt, lautet: «Mit dem Kopf weiss ich, dass es harmlos ist, aber im Bauch fühle ich es anders.» Er scheint zu beweisen, dass das Gefühl vom Denken unabhängig ist. Bei genauer Betrachtung beweist er das Gegenteil. Wer im Augenblick der Angst sein Herz rasen spürt und denkt «Jetzt passiert es», glaubt in diesem Augenblick eben nicht, dass es harmlos ist; er glaubt es nur in ruhigen Stunden, wenn nichts auf dem Spiel steht. Das sogenannte Kopfwissen ist eine Meinung für den Sonntag. Die Überzeugung, die im Ernstfall gilt, ist eine andere. Die Arbeit der kognitiven Psychotherapie besteht darin, diese zweite Überzeugung zu finden und dort zu prüfen, wo sie wirkt. Der Bauch denkt nicht; er gehorcht dem Gedanken, der im entscheidenden Moment gilt.

Unbewusst heisst nicht ungedacht

Ein zweiter Einwand lautet, vieles in der Seele sei unbewusst, und ans Unbewusste komme man mit Nachdenken nicht heran. Er verwechselt zwei Dinge. Unbewusst heisst nicht ungedacht. Der grösste Teil der Informationsverarbeitung im Gehirn läuft unbemerkt ab; der amerikanische Psychologe John Kihlstrom hat dafür 1987 in der Zeitschrift «Science» den Begriff des «kognitiven Unbewussten» bekannt gemacht.⁵ Auch die Schlussfolgerung im Telefon-Versuch war unbewusst. Bewusst wurde sie innert Sekunden, durch eine Frage, nicht durch eine Ausgrabung.

Selbst dort, wo man am ehesten blosse Reflexe vermuten würde, beim Lernen durch Verknüpfung, der sogenannten Konditionierung, spricht vieles für das Denken. Eine viel beachtete Übersichtsarbeit kam 2009 zu dem Schluss, dass Menschen auch solche Verknüpfungen in aller Regel als Aussagen lernen - «Auf diesen Ton folgt ein Schmerz» -, die sie für wahr halten und die sich durch neue Information ändern lassen.⁶ Wer Versuchspersonen mitteilt, dass auf den Ton kein Schmerz mehr folgt, schwächt damit oft schon ihre Reaktion ab. Ein Reflex würde sich von einer Mitteilung nicht beeindrucken lassen.

Zwischenbilanz: Ein Denkfehler ist eine Annahme, Schlussfolgerung oder Aufmerksamkeitsgewohnheit, die sich aussprechen und prüfen lässt und deren Korrektur die Besserung vorhersagen muss. Dazu gehören auch die Gewohnheiten des Grübelns, Sorgens und Unterdrückens samt den Annahmen, die sie antreiben. Man bemerkt Denkfehler nicht, weil sie sich als Wahrnehmung tarnen; unbewusst sind sie deshalb nicht unerreichbar, sondern nur unbemerkt. Mit diesem Begriff lässt sich nun die These formulieren.

Die These — und was «psychisch bedingt» heisst

«Was eine psychisch bedingte Störung aufrechterhält, ist nicht das vergangene Ereignis, sondern seine gegenwärtige kognitive Verarbeitung: Bewertungen, Erwartungen, Schlussfolgerungen und die Strategien, die daraus folgen. Deshalb ist jede dieser Störungen der Korrektur des Denkens zugänglich. Für keine ist nachgewiesen, dass sie jahrelange Beziehungsarbeit braucht. Bei organisch mitbedingten Störungen wie Schizophrenie und bipolarer Störung heilt kognitive Psychotherapie die Krankheit nicht, verbessert aber nachweislich die Selbststeuerung.»

These dieses Artikels

Vier Begriffe dieser These verdienen eine Erläuterung, weil an ihnen die ganze Argumentation hängt.

Aufrechterhalten ist nicht entstehen

Die These sagt nicht, woher eine Störung kommt, sondern was sie am Leben hält. Das ist ein Unterschied ums Ganze. Ein Waldbrand, den ein Blitz entfacht hat, brennt nicht weiter, weil es geblitzt hat, sondern weil er Nahrung findet. Wer löschen will, muss sich um das Brennmaterial kümmern, nicht um das Gewitter von gestern. Das Gewitter erklärt, wie der Brand begonnen hat; löschen lässt er sich nur dort, wo er heute brennt.

Auf psychische Störungen übertragen: Ein Überfall, eine lieblose Kindheit, eine Demütigung können am Anfang einer Störung stehen. Am Leben gehalten wird sie durch das, was der Betroffene heute daraus schliesst und tut — durch die Überzeugung, die Welt sei durch und durch gefährlich, durch das Meiden aller Orte, die an den Überfall erinnern, durch das nächtliche Grübeln über die Frage, warum es gerade ihn traf.

Strategien, die den Irrtum schützen

Die Strategien, von denen die These spricht, verdienen besondere Aufmerksamkeit, denn sie sind der Grund, warum sich Denkfehler so hartnäckig halten. Wer überzeugt ist, im Supermarkt ohnmächtig zu werden, meidet den Supermarkt. Weil er nie hingeht, erfährt er nie, dass er nicht ohnmächtig würde. Das Meiden bestätigt die Überzeugung nicht, aber es schützt sie vor jeder Widerlegung. Und wenn er doch einmal hingeht und sich vorsorglich am Einkaufswagen festhält, lautet seine Schlussfolgerung: Zum Glück habe ich mich festgehalten. Die Vorsichtsmassnahme stiehlt der Erfahrung ihre Beweiskraft.

Zugänglich heisst nicht garantiert

Die These sagt, jede psychisch bedingte Störung sei der Korrektur des Denkens «zugänglich». Das Wort ist mit Bedacht gewählt. Zugänglich heisst: Es gibt einen Weg, auf dem man die Störung erreichen kann. Es heisst nicht, dass jeder diesen Weg in derselben Zeit oder mit demselben Erfolg geht. Kein Verfahren der Medizin hilft allen, und wer etwas anderes verspricht, verspricht zu viel.

Psychisch bedingt, organisch bedingt — und eine dritte Gruppe

Bleibt der Begriff «psychisch bedingt». Die Frage, wie man diese Gruppe von Störungen nennt, ist älter als die moderne Psychotherapie. Die deutschsprachige Psychiatrie unterschied lange zwischen körperlich begründbaren, endogenen und psychogenen Störungen. Die amerikanische Psychiatrie strich 1994 den Begriff der «organischen» psychischen Störungen aus ihrem Diagnosehandbuch, dem DSM-IV, weil er nahelegte, alle übrigen hätten keine biologische Grundlage.⁷ Der Einwand ist berechtigt: Jeder Gedanke ist ein Vorgang im Gehirn.

Wenn ich hier von psychisch bedingten Störungen spreche, meine ich deshalb nicht Störungen «ohne Gehirn». Ich meine Störungen, die durch die Art aufrechterhalten werden, wie ein Mensch Informationen verarbeitet — durch etwas, das gelernt wurde und darum umgelernt werden kann. Dass sich dabei auch das Gehirn verändert, ist belegt: Bei depressiven Patienten, die mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelt worden waren, veränderte sich die Aktivität bestimmter Hirnregionen messbar, und zwar nach einem anderen Muster als bei Patienten, die ein Antidepressivum erhalten hatten.⁸ Das Denken verändert das Gehirn, auf seinem eigenen Weg.

Davon zu unterscheiden sind organisch bedingte Störungen. Bei ihnen bringt ein körperlicher Prozess die Beschwerden hervor, gleichgültig, was der Betroffene denkt: eine Demenz, ein Delir, eine Hirnverletzung, eine Vergiftung, eine entgleiste Schilddrüse. Gegen diese Ursachen hilft keine Korrektur des Denkens; hier braucht es Medizin.

Dazwischen liegt eine dritte Gruppe, und hier ist Genauigkeit geboten. Bei der Schizophrenie und der bipolaren Störung, die man früher manisch-depressive Erkrankung nannte, ist der biologische Anteil gross. Beide sind stark erblich, und in akuten Phasen sind Medikamente in der Regel unverzichtbar. Aber wie ein Mensch mit seinen Symptomen umgeht, beeinflusst den Verlauf erheblich: ob er eine Stimme, die er hört, für eine Botschaft hält oder für ein Symptom; ob er die frühen Warnzeichen einer Manie erkennt, bevor sie ihn mitreisst; ob er nach einem Rückschlag schliesst, es habe ohnehin keinen Sinn. Hier heilt die kognitive Psychotherapie nicht die Krankheit. Sie verbessert die Selbststeuerung.

Dass eine Störung stark erblich ist, besagt übrigens nichts darüber, ob sie sich beeinflussen lässt. Kurzsichtigkeit ist stark erblich, und trotzdem hilft eine Brille.

Ein Philosoph und seine Brust

Wie Selbststeuerung bei einer körperlichen Ursache aussieht, hat ein Philosoph vor mehr als zweihundert Jahren an sich selbst beschrieben. Immanuel Kant hatte eine flache und enge Brust, die, wie er schrieb, Herz und Lunge wenig Spielraum liess. Darauf führte er eine ständige Beklemmung zurück und seine Neigung zur Hypochondrie, der quälenden Angst, krank zu sein. 1798 schrieb er:

«Die Beklemmung ist mir geblieben; denn ihre Ursache liegt in meinem körperlichen Bau. Aber über ihren Einfluß auf meine Gedanken und Handlungen bin ich Meister geworden durch Abkehrung der Aufmerksamkeit von diesem Gefühle, als ob es mich gar nicht anginge.»

Immanuel Kant, Von der Macht des Gemüths, 1798⁹

Man beachte die Reihenfolge, die Kant unmittelbar davor schildert. Zuerst kam eine Überlegung: Die «Ursache dieser Herzbeklemmung» sei «vielleicht bloss mechanisch» und nicht zu beheben.⁹ Erst daraus folgte, dass er sich um das Gefühl nicht mehr kümmerte. Das ist keine Gedankenunterdrückung, die einen Gedanken für gefährlich hält und ihn deshalb wegsperren will, sondern ihr Gegenteil: Kant hatte dem Gefühl seine Bedeutung genommen, und ein Gefühl ohne Bedeutung zieht die Aufmerksamkeit nicht mehr an. Die körperliche Ursache blieb; über ihren Einfluss auf Denken und Handeln wurde er Herr. Genau das meint Selbststeuerung.

Zwischenbilanz: Die These handelt von der Aufrechterhaltung, nicht von der Entstehung psychischer Störungen. Sie gilt für psychisch bedingte Störungen, also für solche, die durch gelernte kognitive Verarbeitung am Leben gehalten werden, und sie verspricht Zugänglichkeit, keine Garantie. Für organisch bedingte Störungen gilt sie nicht, und für Schizophrenie und bipolare Störung gilt sie in einer bescheideneren Form: als Verbesserung der Selbststeuerung, nicht als Heilung. Ob sie stimmt, ist damit noch nicht gesagt. Zuerst ist zu klären, was sie beweisen müsste.

Die Logik: Wer muss was beweisen?

Weisse Schwäne und ein schwarzer

Die These dieses Artikels ist eine allgemeine Aussage: Sie gilt für jede psychisch bedingte Störung. Der Philosoph Karl Popper hat gezeigt, warum sich solche Aussagen nie endgültig beweisen, wohl aber widerlegen lassen. Noch so viele weisse Schwäne beweisen nicht, dass alle Schwäne weiss sind; ein einziger schwarzer widerlegt es.¹⁰ Die Europäer haben ihn übrigens gefunden, in Australien. Für unsere These heisst das: Sie lässt sich nicht beweisen, nur bewähren, indem sie Prüfungen besteht, an denen sie hätte scheitern können. Und sie muss angeben, was ein schwarzer Schwan wäre. Dazu gleich.

Wer «braucht» sagt, muss beweisen

Die Gegenposition lautet, frühe Störungen, Traumata und Persönlichkeitsstörungen bräuchten jahrelange Beziehungsarbeit. Entscheidend ist das Wort «brauchen». Es behauptet nicht, eine lange Psychotherapie könne auch helfen; das bestreitet niemand. Es behauptet, ohne sie gehe es nicht. Das ist eine Notwendigkeitsbehauptung, und wer sie aufstellt, trägt die Beweislast. Er müsste zeigen, dass kürzere, auf das Denken gerichtete Behandlungen bei diesen Störungen versagen, während die lange Beziehungsarbeit Erfolg hat. Einen solchen Nachweis gibt es nicht; was es stattdessen gibt, zeigt der Abschnitt über die Forschung.

Der Notwendigkeitsbehauptung liegen meist drei Fehlschlüsse zugrunde, die man kennen sollte, weil sie so einleuchtend klingen.

Erster Fehlschluss: Was lange zurückliegt, braucht lange. Aus dem Alter einer Störung folgt nichts über die Dauer ihrer Behandlung; die Logik nennt einen solchen Schluss ein non sequitur, lateinisch für «es folgt nicht». Wie lange eine Behandlung dauert, hängt davon ab, was eine Störung heute aufrechterhält, nicht davon, wann sie begonnen hat. Ein Irrtum, an den man seit zwanzig Jahren glaubt, ist nicht zwanzigmal schwerer zu korrigieren als einer von gestern; er hatte nur mehr Gelegenheit, sich scheinbar zu bestätigen. Das kann mehr Übung erfordern, etwa bei Persönlichkeitsstörungen, deren Überzeugungen das ganze Leben durchziehen. Aber mehr Übung im Umdenken ist etwas anderes als jahrelange Beziehungsarbeit.

Zweiter Fehlschluss: Was komplex ist, braucht eine komplexe, lange Behandlung. Ein Mensch mit einer Persönlichkeitsstörung hat viele Probleme: bei der Arbeit, in der Partnerschaft, mit sich selbst. Diese vielen Probleme folgen aber oft aus wenigen Überzeugungen, etwa aus der Überzeugung «Ich bin nichts wert, und wer das merkt, verlässt mich». Wer die wenigen Überzeugungen bearbeitet, bearbeitet die vielen Probleme mit. Ein einziger Fehler in der ersten Zeile einer Rechnung macht jedes Ergebnis darunter falsch. Berichtigt wird er trotzdem nur dort, und wer danach neu rechnet, erhält in jeder Zeile das richtige Ergebnis. Die Zahl der falschen Ergebnisse sagt nichts über die Zahl der Fehler und nichts über die Dauer ihrer Berichtigung.

Dritter Fehlschluss: Was früh heisst, braucht lange. Der Ausdruck «frühe Störung» klingt wie eine Diagnose, ist aber keine; in den beiden massgeblichen Diagnosesystemen, der ICD der Weltgesundheitsorganisation und dem amerikanischen DSM, kommt er nicht vor. Er stammt aus der psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Theorie und bezeichnet Störungen, deren Ursprung sie in den ersten Lebensjahren vermutet. Woran aber erkennt man, dass eine Störung so früh entstanden ist? Belege dafür, dass eine heutige Störung in diesen Jahren begonnen hat, gibt es selten, und an die ersten Lebensjahre erinnert sich kaum jemand. Erschlossen wird die frühe Entstehung deshalb meist aus dem, was sie erklären soll: aus der heutigen Schwere und Hartnäckigkeit der Störung. Damit dreht sich das Argument im Kreis. Die Schwere wird mit der frühen Entstehung erklärt, und die frühe Entstehung wird mit der Schwere bewiesen. Die Logik nennt das eine petitio principii, einen Zirkelschluss: Was bewiesen werden soll, wird schon vorausgesetzt. Wer eine Störung «früh» nennt, hat die lange Behandlung bereits in das Wort gelegt, aus dem er sie dann herleitet. Und hilft doch einmal eine kurze Behandlung, wird das Wort zurückgenommen, wie der nächste Abschnitt zeigt.

Kopf gewinne ich, Zahl verlieren Sie

Eine Behauptung, die sich durch nichts widerlegen lässt, ist nicht besonders stark, sondern besonders leer. Der Philosoph Hans Albert nannte das Verfahren, eine Theorie gegen jede mögliche Widerlegung abzusichern, «Immunisierung».¹¹ Die Psychoanalyse kennt es von Anfang an, und ihr Begründer kannte den Vorwurf selbst. Sigmund Freud berichtete 1937 von einem Kritiker, der den Analytikern vorhielt, sie gingen mit ihren Deutungen nach dem Prinzip «Heads I win, tails you lose» vor — Kopf gewinne ich, Zahl verlieren Sie. Stimme der Patient einer Deutung zu, sei sie richtig; widerspreche er, so sei das Widerstand und bestätige sie ebenfalls. Freud antwortete, weder das Ja noch das Nein des Patienten sei für bare Münze zu nehmen; entscheiden müsse der weitere Verlauf der Analyse.¹² Den freilich deutet wiederum der Analytiker.

Karl Popper erlebte die Immunisierung 1919 aus nächster Nähe, als junger Mann in den Wiener Erziehungsberatungsstellen des Arztes Alfred Adler. Er schilderte Adler einen Fall, der ihm für dessen Lehre nicht besonders typisch schien. Adler deutete ihn mühelos mit seiner Theorie vom Minderwertigkeitsgefühl, ohne das Kind je gesehen zu haben. Auf Poppers Frage, woher er das so sicher wisse, antwortete Adler: aus seiner tausendfachen Erfahrung. Popper konnte sich die Bemerkung nicht verkneifen: «Und mit diesem neuen Fall ist Ihre Erfahrung vermutlich tausendundeinfach geworden.»¹³

Die bequemste Form der Immunisierung begegnet einem heute in anderer Gestalt. Hilft eine kurze Psychotherapie bei einer angeblich frühen Störung, so heisst es: Dann war die Störung eben nicht früh, nicht tief, kein richtiges Trauma. Der britische Philosoph Antony Flew hat diesem Manöver einen Namen gegeben. Ein Schotte liest in seiner Zeitung von einem abscheulichen Verbrechen in Brighton und sagt: «Kein Schotte würde so etwas tun.» Am nächsten Tag liest er von einem noch abscheulicheren Verbrechen in Aberdeen. Er sagt: «Kein wahrer Schotte würde so etwas tun.»¹⁴ Wer jede gelungene Kurzbehandlung nachträglich zur Behandlung einer «nicht wirklich tiefen» Störung erklärt, hat seine Behauptung unwiderlegbar gemacht und sie damit ihres Inhalts beraubt. Der zweite Brief am Anfang dieses Artikels wäre für ihn kein Gegenbeispiel, sondern der Beweis, dass nichts Ernstes vorlag.

Woran diese These scheitern würde

Eine These, die etwas taugen soll, muss sagen, was sie widerlegen würde. Diese hier würde scheitern, wenn sich zeigte,

(a) dass eine psychisch bedingte Störung ihren Verlauf unbeeindruckt fortsetzt, obwohl sich die Überzeugungen der Betroffenen nachweislich geändert haben;

(b) dass Patienten, deren Denkfehler nachweislich korrigiert wurden, ebenso krank bleiben wie jene, bei denen das nicht gelang;

(c) dass lange Beziehungspsychotherapie in fairen Vergleichen systematisch überlegen ist. Fair heisst: im Vergleich mit einer kognitiven Behandlung, die gleich viele Sitzungen erhält, und ohne dass die Forscher einseitig einem der verglichenen Verfahren verpflichtet sind.

Die letzte Bedingung braucht eine kurze Erläuterung. Dass eine Behandlung mit hundert Sitzungen manchmal besser abschneidet als eine mit zehn, beweist nicht den Wert der Beziehung, sondern höchstens den Wert von neunzig zusätzlichen Sitzungen. Wer zeigen will, dass die jahrelange Beziehung das Entscheidende ist, muss sie gegen eine gleich lange Behandlung antreten lassen, die etwas anderes tut.

Zwischenbilanz: Die These lässt sich nicht beweisen, aber prüfen, und sie nennt die Bedingungen ihres Scheiterns. Die Gegenposition trägt als Notwendigkeitsbehauptung die Beweislast. Sie stützt sich auf drei Fehlschlüsse - vom Alter einer Störung auf die Dauer ihrer Behandlung, von der Vielzahl der Probleme auf die Länge der Lösung und im Kreis von der Schwere einer Störung auf ihre frühe Entstehung und wieder zurück - und schützt sich, wo sie in Bedrängnis gerät, durch Immunisierung. Ob die These die Prüfungen besteht, zeigen die Daten.

Nicht das Ereignis, sondern seine kognitive Verarbeitung

Der Prüfstein Trauma

Wenn die These irgendwo scheitern müsste, dann beim Trauma. Ein Überfall, ein schwerer Unfall, eine Vergewaltigung, ein Krieg: Hier, so scheint es, ist das Ereignis so überwältigend, dass es die Störung allein erklärt. Dann aber müsste jeder, der ein solches Ereignis erlebt, erkranken. Das ist nicht der Fall. In einer grossen amerikanischen Bevölkerungsstudie gaben 61 Prozent der Männer und 51 Prozent der Frauen an, mindestens ein traumatisches Ereignis erlebt zu haben; an einer posttraumatischen Belastungsstörung erkrankten im Lauf des Lebens knapp 8 Prozent.¹⁵ Die häufigste Reaktion auf Verlust und Gewalt ist nicht die Störung, sondern die seelische Widerstandskraft, die Resilienz.¹⁶

Daraus folgt zwingend: Das Ereignis allein reicht für die Störung nicht aus. Etwas anderes muss hinzukommen und darüber entscheiden, wer erkrankt und wer nicht. Was das ist, hat die Londoner und Oxforder Arbeitsgruppe um die Psychologen Anke Ehlers und David M. Clark über Jahrzehnte untersucht.

In einer Studie mit Opfern von Überfällen erklärte die Schwere des Überfalls 22 Prozent der Unterschiede in den späteren Beschwerden. Nahm man hinzu, wie die Betroffenen das Geschehen verarbeitet hatten und wie sie es und seine Folgen bewerteten, stieg dieser Anteil auf 71 Prozent.¹⁷ «Unterschiede erklären» heisst in der Statistik: vorhersagen können, wer stärker und wer weniger stark leiden wird. Mit dem Wissen um die Schwere des Überfalls allein gelingt diese Vorhersage zu einem kleinen Teil, mit dem Wissen um die kognitive Verarbeitung zum grössten.

Eine grössere Nachfolgestudie mit 828 Menschen, die nach einem Überfall oder einem Verkehrsunfall in einer Londoner Notaufnahme behandelt worden waren, bestätigte das Muster. Die Denkfaktoren des Modells erklärten mehr als die Hälfte der Unterschiede sechs Monate später. Bemerkenswerter noch: Unterschiede, die auf den ersten Blick am Geschlecht oder an der Art des Ereignisses zu liegen schienen, verschwanden, sobald man die Denkfaktoren berücksichtigte. Geschlecht und Ereignis wirkten also nicht unmittelbar, sondern über das Denken.¹⁸

Nach Verkehrsunfällen zeigte sich bei fast tausend Betroffenen, wer ein Jahr später noch an den Folgen litt: vor allem jene, die ihre plötzlich auftauchenden Erinnerungsbilder als Zeichen deuteten, dass mit ihnen etwas nicht stimmt, und jene, die immer wieder über den Unfall grübelten.¹⁹ Der Mechanismus ist leicht nachzuvollziehen. Wer eine plötzliche Erinnerung für ein Zeichen hält, den Verstand zu verlieren, erschrickt. Wer erschrickt, versucht die Erinnerung zu unterdrücken. Wer unterdrückt, erinnert sich häufiger; das ist der weisse Bär. Und jede neue Erinnerung bestätigt die Deutung. So hält nicht der Unfall die Störung am Leben, sondern ein Kreislauf aus Bewertung und Strategie, der Monate nach dem Unfall stattfindet — und gerade deshalb heute unterbrochen werden kann.

Depression: Das Denken war zuerst da

Gegen alle diese Befunde gibt es einen klugen Einwand: Vielleicht ist das negative Denken nicht die Ursache der Störung, sondern ihre Folge. Wer krank ist, denkt eben düster. Prüfen lässt sich das nur, wenn man das Denken misst, bevor die Krankheit ausbricht, in einer sogenannten prospektiven Studie. Genau das tat eine amerikanische Langzeitstudie. Sie untersuchte 347 Studierende, die zu Beginn nicht depressiv waren, und teilte sie nach ihrem Denkstil ein: danach, ob sie Rückschläge gewohnheitsmässig als dauerhaft, umfassend und als Beweis ihrer eigenen Unzulänglichkeit deuteten. In den folgenden zweieinhalb Jahren erkrankten die Studierenden mit diesem Denkstil um ein Vielfaches häufiger an einer Depression als jene ohne ihn; je nach Auswertung war ihre statistische Chance, zu erkranken, 3,5- bis 6,8-mal so hoch. An reinen Angststörungen erkrankten sie dagegen nicht häufiger.²⁰

Damit ist zweierlei geklärt. Erstens die Reihenfolge: Das Denken war zuerst da, die Krankheit kam danach. Zweitens die Besonderheit: Der Denkstil sagte die Depression voraus, nicht irgendeine Störung. Ein allgemeiner Hang zum Unglück hätte alle Störungen gleichermassen begünstigt.

Persönlichkeitsstörungen: Überzeugungen mit Lebenslauf

Persönlichkeitsstörungen gelten als Inbegriff der frühen Störung. Sie sind dauerhafte Muster des Erlebens und Verhaltens, die in Kindheit oder Jugend beginnen und viele Lebensbereiche durchziehen. Gerade deshalb, so heisst es, brauchten sie jahrelange Beziehungsarbeit. Doch auch sie haben einen gedanklichen Kern. Beck und seine Kollegen zeigten 2001 an psychiatrischen Patienten, dass sich fünf verschiedene Persönlichkeitsstörungen jeweils durch eine eigene Gruppe von Überzeugungen unterscheiden lassen.²¹ Wer etwa an einer selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung leidet, ist überzeugt, andere würden ihn ablehnen, sobald sie ihn näher kennen; wer eine abhängige Persönlichkeit hat, glaubt, ohne andere nicht zurechtzukommen; wer zwanghaft ist, hält Fehler für unverzeihlich.

Das bedeutet nicht weniger, als dass sich die angeblich tiefste aller Störungen in Überzeugungen beschreiben lässt, die man aussprechen und prüfen kann. Dass solche Überzeugungen tief verankert sind, weil sie früh gelernt und tausendfach scheinbar bestätigt wurden, ist richtig. Daraus folgt, dass ihre Korrektur mehr Wiederholung braucht. Es folgt nicht, dass sie Jahre einer Beziehung braucht.

Was die Hirnforschung tatsächlich sagt

Ein beliebter Einwand beruft sich auf die Hirnforschung. Angst entstehe in der Amygdala, einem mandelförmigen Kerngebiet tief im Schläfenlappen, schneller als jeder Gedanke, und dagegen komme das Denken nicht an. Der Einwand stützt sich vor allem auf die Arbeiten des New Yorker Hirnforschers Joseph LeDoux. Ausgerechnet LeDoux hat 2016 gemeinsam mit dem Psychiater Daniel Pine klargestellt, wie die Arbeitsteilung aussieht: Die Amygdala erkennt Bedrohungen und löst körperliche Abwehrreaktionen aus, ohne dass wir es bemerken. Das bewusste Gefühl der Angst aber entsteht erst in Netzwerken der Grosshirnrinde, die auch das Denken tragen, dort, wo das Gehirn die Signale deutet.²² Die Angst, unter der Menschen leiden, ist also nicht der Reflex, sondern seine Deutung.

Auch die Konfrontationsbehandlung, bei der sich Angstpatienten dem Gefürchteten aussetzen, wirkt nach heutigem Verständnis über das Denken. Entscheidend ist, dass eine Erwartung enttäuscht wird - etwa «Wenn ich in den Lift steige, ersticke ich» - und dass der Patient daraus etwas Neues lernt.²³

Den unmittelbarsten Beleg für die ursächliche Rolle des Denkens liefern Experimente, in denen man eine Denkgewohnheit gezielt erzeugt. In einer australischen Studie trainierte man gesunde Versuchspersonen am Computer darauf, ihre Aufmerksamkeit bevorzugt auf bedrohliche Wörter zu richten oder von ihnen weg. Danach mussten alle eine belastende Aufgabe lösen. Wer auf Bedrohung trainiert worden war, reagierte darauf mit stärkerer negativer Stimmung.²⁴ Eine Aufmerksamkeitsgewohnheit, im Labor hergestellt, erzeugte also eine Gefühlsreaktion. Darin liegt der Unterschied zwischen einem blossen Zusammenhang und einer Ursache: Wer die Ursache verändert, verändert die Wirkung.

Führt der Körper Buch?

Die Vorstellung, ein Trauma sei im Körper gespeichert und mit Worten kaum zu erreichen, hat ein Bestseller populär gemacht: «The Body Keeps the Score» - der Körper führt Buch - des amerikanischen Psychiaters Bessel van der Kolk.²⁵ Daraus wird oft gefolgert, die Arbeit an Gedanken greife bei Traumata zu kurz; nötig sei ein Weg über den Körper. Die Gedächtnisforschung stützt die Voraussetzung dieses Schlusses nicht. Der Harvard-Psychologe Richard McNally hat die Befunde gesichtet: Traumatische Erlebnisse werden in aller Regel nicht zu schlecht erinnert, sondern zu gut. Das Problem der Betroffenen ist nicht, dass sie vergessen haben, sondern dass sie nicht vergessen können.²⁶

Neben diesem Befund gibt es eine zweite Prüfung, und sie ist noch strenger, weil sie die Lehre an ihren eigenen Folgen misst. Man fragt: Was müsste geschehen, wenn die Lehre vom Körpergedächtnis stimmte? Und dann sieht man nach, ob es geschieht. Die Logik nennt diese Art zu schliessen modus tollens, auf Deutsch etwa «aufhebende Schlussweise». Ihre Regel lautet: Wenn eine Behauptung zutrifft, muss eine bestimmte Folge eintreten. Bleibt diese Folge aus, kann die Behauptung nicht zutreffen.

Ein Beispiel aus dem Alltag macht die Regel anschaulich. Angenommen, jemand versichert Ihnen, vor zehn Minuten habe es draussen kräftig geregnet. Wenn das stimmt, muss die Strasse vor Ihrem Haus jetzt nass sein, denn in zehn Minuten trocknet keine Strasse nach einem kräftigen Regen. Sie schauen aus dem Fenster und sehen: Die Strasse ist trocken. Dann wissen Sie, ohne selbst dabei gewesen zu sein, dass die Behauptung falsch ist; es hat nicht geregnet. Der Schluss ist zwingend, weil genau die Folge ausgeblieben ist, die bei Regen unvermeidlich hätte eintreten müssen. Es ist dieselbe Logik wie bei Poppers schwarzem Schwan: Eine Behauptung ist widerlegt, sobald eine Folge ausbleibt, die sie notwendig nach sich zieht.

Nun die Übertragung auf das Trauma, Schritt für Schritt. Die Behauptung lautet: Ein Trauma ist vor allem in einem sprachlosen Körpergedächtnis gespeichert, an das Gedanken nicht herankommen. Wenn das stimmt, folgt daraus unvermeidlich: Eine Behandlung, die ausschliesslich mit Gedanken arbeitet, muss scheitern. Denn sie bearbeitet nur das Denken, und an den Ort, an dem das Trauma nach dieser Lehre sitzt, käme sie nie heran. Das Scheitern einer rein gedanklichen Behandlung ist also die nasse Strasse, die man vorfinden müsste, wenn die Lehre stimmte.

Ob die Strasse nass ist, lässt sich prüfen, denn eine solche rein gedankliche Behandlung gibt es, und sie ist in einer kontrollierten Studie getestet worden. Die «Cognitive Processing Therapy» der amerikanischen Psychologin Patricia Resick gibt es in zwei Fassungen. In der vollständigen Fassung schreiben die Patienten zusätzlich einen ausführlichen Bericht über das Trauma und lesen ihn in der Sitzung vor. In der rein kognitiven Fassung entfällt dieser Bericht; bearbeitet werden ausschliesslich die Bewertungen des Traumas: Überzeugungen, die Schuld und Scham erzeugen, etwa «Ich hätte es verhindern müssen», und Überzeugungen über die Welt, etwa «Niemandem ist zu trauen». Es gibt keine Körperübungen und kein Wiedererleben des Geschehens, und sogar der schriftliche Bericht, der einer Wiederbelebung der Erinnerung noch am nächsten käme, fällt weg. Wenn irgendeine Behandlung an einem sprachlosen Körpergedächtnis scheitern müsste, dann diese.

Das Ergebnis: In einer Studie mit Frauen, die zwischenmenschliche Gewalt erlitten hatten, wirkte die rein kognitive Fassung so gut wie die vollständige. Die Beschwerden gingen sogar schneller zurück, und weniger Patientinnen brachen die Behandlung vorzeitig ab.²⁷ Die Strasse ist also trocken: Das Scheitern, das die Lehre vom sprachlosen Körpergedächtnis unvermeidlich vorhersagt, ist ausgeblieben. Nach der aufhebenden Schlussweise kann die Lehre deshalb in dieser Form nicht stimmen: Ein Trauma ist für Gedanken erreichbar. Die Entwickler der Behandlung haben daraus die praktische Konsequenz gezogen; seit 2017 ist die Fassung ohne Bericht im Behandlungshandbuch die Standardform.²⁸

Nichts davon bestreitet, dass ein Trauma den Körper erfasst: Herzrasen, Schreckhaftigkeit, Anspannung, Schlaflosigkeit. Bestritten wird nur, dass sich diese Reaktionen der Korrektur des Denkens entziehen. Die Behandlung über das Denken ist kein Umweg um den Körper herum, sondern der direkte Weg zu dem, was ihn in Alarm hält.

Zwischenbilanz: Das Ereignis entscheidet nicht allein; die meisten Betroffenen erkranken nicht. Wer erkrankt, lässt sich am besten an der kognitiven Verarbeitung vorhersagen, an Bewertungen, Grübeln und Unterdrücken. Bei der Depression geht das Denken der Krankheit voraus. Persönlichkeitsstörungen haben einen aussprechbaren gedanklichen Kern. Wo man eine Denkgewohnheit im Labor erzeugt, erzeugt man die Gefühle mit. Und eine rein gedankliche Traumabehandlung wirkt, was nach der Lehre vom sprachlosen Körpergedächtnis nicht möglich sein dürfte. Für die erste Widerlegungsbedingung hat sich kein Kandidat gefunden: Überall, wo man hinsah, hing der Verlauf an der kognitiven Verarbeitung.

Was die kognitive Psychotherapie mit der Vergangenheit macht

Der Vorwurf der Symptombehandlung

Der häufigste Einwand gegen die kognitive Psychotherapie lautet, sie behandle nur die Symptome, nicht die Ursachen. Er setzt voraus, die Ursache liege in der Vergangenheit und das Symptom sei bloss ihre Oberfläche. Wer so denkt, für den ist jede Behandlung, die nicht jahrelang in der Kindheit gräbt, Kosmetik.

Der Einwand beruht auf einem Missverständnis dessen, was in einer kognitiven Psychotherapie geschieht. Sie behandelt weder das Symptom noch die Vergangenheit, sondern das, was zwischen beiden vermittelt: den Denkfehler. Und um ihn zu verstehen, rekonstruiert sie seine gesamte Lerngeschichte.

Die Lerngeschichte eines Denkfehlers

Ein Beispiel, wie es in vielen Spielarten vorkommt: Eine Frau leidet unter Prüfungsangst und arbeitet bis zur Erschöpfung, weil sie überzeugt ist, ein einziger Fehler beweise ihre Wertlosigkeit. Die kognitive Analyse fragt nicht nur, was sie heute denkt, sondern auch, seit wann und woraus sie es gelernt hat. Vielleicht findet sich ein Vater, der gute Noten wortlos zur Kenntnis nahm und schlechte mit Verachtung strafte. Das Kind zog daraus den Schluss, der für ein Kind folgerichtig ist: «Ich bin nur etwas wert, wenn ich fehlerlos bin.» Es entwickelte die passenden Strategien - Perfektionismus, Aufschieben aus Angst vor dem Scheitern, Meiden jeder Bewertung -, und jede dieser Strategien verhinderte, dass die Überzeugung je geprüft wurde. Mit dreissig hat die Frau mit ihrem Vater kaum noch zu tun, mit seiner Lektion aber täglich.

Diese Rekonstruktion leistet dreierlei. Sie erklärt, warum der Denkfehler entstanden ist: Er war einmal eine vernünftige Schlussfolgerung aus unvollständigen Informationen. Sie zeigt, warum er sich gehalten hat: Die Strategien haben ihn vor jeder Prüfung bewahrt. Und sie macht seine Wiederholungen erkennbar: Wer weiss, wie er seinen Denkfehler gelernt hat, erkennt ihn wieder, wenn er im Gewand einer neuen Situation auftritt - beim Vorgesetzten, in der Partnerschaft, bei den eigenen Kindern -, und kann ihn verhindern, bevor er wieder Schaden anrichtet. Die amerikanische Psychologin Judith Beck beschreibt in ihrem Standardwerk, wie die Fallkonzeption der kognitiven Psychotherapie gezielt die biografischen Erfahrungen erfasst, aus denen die Grundüberzeugungen eines Menschen hervorgegangen sind.²⁹

Die Vergangenheit ist in der kognitiven Psychotherapie also ein Beweisstück, kein Behandlungsziel. Wer nach einem Beinahe-Absturz den Flugschreiber auswertet, will den Flug nicht noch einmal erleben, sondern den Fehler finden, damit er sich nicht wiederholt. Der Unterschied zur sogenannten Aufarbeitung der psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Psychotherapie liegt folglich nicht darin, dass die eine die Vergangenheit beachtet und die andere nicht. Er liegt im Zweck. Die kognitive Psychotherapie untersucht die Vergangenheit, um einen heute wirksamen Fehler zu verstehen und zu korrigieren. Die Aufarbeitung geht davon aus, die Vergangenheit selbst wirke noch und müsse durchlebt und durchgearbeitet werden, bis sie ihre Kraft verliert. Um im Bild vom Waldbrand zu bleiben: Die kognitive Psychotherapie löscht den Brand und erklärt, wie der Blitz eingeschlagen hat. Die Aufarbeitung der Psychoanalyse und Tiefenpsychologie versucht, das Gewitter von gestern zu löschen.

Diese Einsicht ist nicht neu. Alfred Adler, dessen Umgang mit Fällen Popper so spöttisch beschrieb, hatte in der Sache recht. Er schrieb 1931, wir seien nicht durch unsere Erlebnisse bestimmt; wir bestimmten uns selbst «durch die Bedeutung, die wir unseren Erlebnissen geben», und es liege wohl immer ein Irrtum darin, einzelne Erlebnisse zur Grundlage des künftigen Lebens zu machen.³⁰ Ein Denker kann in seiner Methode irren und in einer Einsicht recht haben.

Wenn Aufarbeiten schadet

Dass das Durcharbeiten der Vergangenheit nicht nur unnötig, sondern schädlich sein kann, ist belegt. In einer englischen Studie erhielt ein Teil der Verletzten kurz nach einem Verkehrsunfall ein sogenanntes Debriefing: eine Sitzung, in der sie das Erlebte ausführlich schilderten und ihre Gefühle ausdrückten. Drei Jahre später ging es ihnen schlechter als den Unfallopfern ohne diese Sitzung.³¹ Der amerikanische Psychologe Scott Lilienfeld zählte 2007 das Debriefing nach belastenden Ereignissen zu den psychologischen Behandlungen, die Schaden anrichten können, zusammen mit Techniken, die angeblich verdrängte Erinnerungen wiederfinden sollen und dabei falsche erzeugen können.³²

Die Vorstellung, krankmachende Erlebnisse würden verdrängt und müssten in langer Arbeit ans Licht geholt werden, hat in sechzig Jahren Laborforschung keine überzeugende Bestätigung gefunden, wie der amerikanische Psychologe David Holmes 1990 bilanzierte.³³

Anders steht es mit der frühen Kindheit. Dass frühe Erfahrungen lange nachwirken können, ist gut belegt, am eindrücklichsten durch die englisch-rumänische Adoptionsstudie. Sie hat Kinder, die nach dem Sturz des kommunistischen Regimes aus rumänischen Heimen mit extremer Vernachlässigung von Familien in Grossbritannien adoptiert worden waren, bis ins Erwachsenenalter begleitet. Wer länger als sechs Monate im Heim gelebt hatte, zeigte noch mit über zwanzig Jahren häufiger autismusähnliche Auffälligkeiten, Aufmerksamkeitsstörungen und distanzloses Verhalten gegenüber Fremden und litt als Erwachsener drei- bis viermal so häufig unter emotionalen Problemen. Wer vor dem sechsten Lebensmonat adoptiert worden war, unterschied sich dagegen kaum von britischen Adoptivkindern, die keine Vernachlässigung erlebt hatten. Und selbst von den lange Vernachlässigten blieb jeder Fünfte bei allen Untersuchungen ab dem sechsten Lebensjahr ohne Auffälligkeiten.³⁴ Ein Teil dieser Folgen betrifft die Entwicklung des Nervensystems; er gehört zur dritten der hier unterschiedenen Gruppen, den organisch mitbedingten Störungen.

Was die Forschung nicht stützt, ist etwas anderes: die Vorstellung, die ersten Lebensjahre legten den weiteren Lebensweg unwiderruflich fest. Der Harvard-Entwicklungspsychologe Jerome Kagan nannte diese Lehre «infant determinism», Vorbestimmung durch die frühe Kindheit, und zählte sie zu den drei «verführerischen Ideen» seines Fachs. Seine Begründung: Die Idee leuchtet ein und ist deshalb verführerisch; sie überschätzt aber das Frühe, weil spätere Erfahrungen den Weg, den die frühen gebahnt haben, häufig noch verändern.³⁵ Die Adoptionsstudie bestätigt beides zugleich: Frühe Erfahrungen können lange nachwirken, aber sie legen den Lebensweg nicht unwiderruflich fest.

Wie aber wirkt das Frühe nach, wo nicht das Nervensystem selbst geschädigt ist? Die Antwort gab ausgerechnet der Begründer der Bindungsforschung, der britische Psychiater und Psychoanalytiker John Bowlby. Er beschrieb, wie das Kind aus seinen frühen Erfahrungen «innere Arbeitsmodelle» bildet: Erwartungen darüber, ob andere da sind, wenn man sie braucht, und darüber, «wie annehmbar oder unannehmbar» man selbst in ihren Augen ist.³⁶ Ein solches Arbeitsmodell ist im Kern eine früh gelernte Überzeugung, etwa «Wenn ich jemanden brauche, ist niemand da» oder «So, wie ich bin, werde ich nicht geliebt». Eine solche Überzeugung wirkt fort, solange sie geglaubt wird, und sie lässt sich prüfen, sobald man sie ausspricht. Die frühe Kindheit wirkt also nicht als Schicksal nach, sondern als Lerngeschichte — und genau dort setzt die kognitive Psychotherapie an.

Zwischenbilanz: Die kognitive Psychotherapie ist keine Symptombehandlung. Sie behandelt die heute wirksame Ursache, den Denkfehler, und sie rekonstruiert seine Lerngeschichte, damit der Patient versteht, woher er kommt, und seine Wiederholungen erkennt und verhindert. Die Vergangenheit dient ihr als Beweisstück. Wer sie dagegen zum Behandlungsziel erklärt, stützt sich auf Annahmen - Verdrängung, sprachloses Körpergedächtnis, frühkindliche Prägung als Schicksal -, die die Forschung nicht trägt, und riskiert im ungünstigen Fall Schaden.

Eine kurze Geschichte einer alten Einsicht

Cicero: die Philosophie als Heilkunst der Seele

Die Einsicht, dass die Seele an ihren Urteilen erkranken und durch bessere Urteile gesunden kann, ist älter als jede Psychotherapie. Der vorangehende Artikel hat ihre Spuren bei Zhuangzi, Buddha, den Stoikern und Marc Aurel verfolgt.¹ Hier genügt ein Zeuge, der die Sache ausdrücklich medizinisch fasste. Marcus Tullius Cicero schrieb um 45 vor Christus:

«Es gibt wahrhaftig ein Heilmittel für die Seele: die Philosophie. Ihre Hilfe muss man nicht, wie bei den Krankheiten des Körpers, ausserhalb suchen; mit allen Mitteln und Kräften müssen wir uns darum bemühen, uns selbst heilen zu können.»

Cicero, Gespräche in Tusculum 3,6³⁷

Bemerkenswert ist der letzte Teil. Cicero verspricht keinen Seelenarzt, der den Leidenden jahrelang begleitet, sondern eine Methode, mit der man sich selbst helfen kann. Das ist, zweitausend Jahre früher, das Programm der kognitiven Psychotherapie: den Patienten zum Fachmann für sein eigenes Denken zu machen, damit er den Psychotherapeuten möglichst bald nicht mehr braucht.

Bern, 1904: ein vergessener Pionier

Als Psychotherapie im heutigen Sinn begann die Sache in der Schweiz. Der Berner Arzt Paul Dubois behandelte um 1900 Patienten mit «nervösen» Leiden, wie man damals sagte, durch das ärztliche Gespräch. Er erklärte, argumentierte und widerlegte; er nannte seine Methode «Persuasion», Überzeugung. 1904 erschien sein Lehrbuch, ein Jahr später auf Deutsch unter dem Titel «Die Psychoneurosen und ihre psychische Behandlung».³⁸ Vor dem Ersten Weltkrieg war Dubois ein berühmter Arzt, zu dem Patienten von weit her reisten.³⁹ Sein Biograf Christian Müller nannte ihn später einen «vergessenen Pionier der Psychotherapie».⁴⁰ Wie man einen so berühmten Arzt vergessen konnte, zeigt die Geschichte eines Patienten, der nie in Bern ankam.

Sergei Pankejew, Sohn einer wohlhabenden russischen Familie, litt unter schweren Depressionen. Sein russischer Arzt war mit seiner Kunst am Ende und schickte ihn zum berühmten Dubois. Pankejew blieb jedoch in Wien hängen und landete bei Sigmund Freud.³⁹ Freud machte ihn als «Wolfsmann» zum berühmtesten Fall der Psychoanalyse und stellte die Behandlung als Erfolg dar. Pankejew blieb bis zu seinem Tod 1979 in psychoanalytischer Behandlung und Betreuung, fast siebzig Jahre lang. In den 1970er-Jahren sagte er der Journalistin Karin Obholzer, er sei im selben Zustand wie damals, als er zu Freud gekommen sei.⁴¹ Nach Bern ist er nie gekommen.

Freud selbst hat Dubois nie getroffen, aber er kannte ihn gut genug, um ihn zu verspotten.³⁹ Als sich die Zürcher Psychiater um Carl Gustav Jung von ihm abwandten, schrieb er 1914:

«Es ist zu verwundern, daß die Züricher den langen Umweg über Wien gebraucht haben, um endlich nach dem so nahen Bern zu kommen, in dem Dubois Neurosen durch ethische Aufmunterung in schonungsvollerer Weise heilt.»

Sigmund Freud, Zur Geschichte der psychoanalytischen Bewegung, 1914⁴²

Was Freud an dieser Art der Behandlung vermisste, war die Analyse der Vergangenheit und der Übertragung, also der Gefühle, die der Patient auf den Psychotherapeuten richtet. Damit war die Front eröffnet, an der bis heute gestritten wird: hier die gegenwärtigen Überzeugungen und ihre Korrektur, dort die Vergangenheit und die Beziehung. Mit gut hundert Jahren Abstand liest sich Freuds Spott wie eine Empfehlung. Bern lag näher, und es ging schonungsvoller zu.

Paris, 1887: ein Gemälde und zwei Lehren

Eine verwandte Einsicht reifte zur selben Zeit in Paris, und ihre Vorgeschichte hält ein berühmtes Gemälde fest. Jean-Martin Charcot, der berühmteste Neurologe seiner Zeit, stellte an der Salpêtrière in öffentlichen Lektionen Patientinnen vor, die an «Hysterie» litten: an Lähmungen, Krämpfen und Anfällen ohne erkennbare körperliche Ursache. André Brouillet hat 1887 eine solche Vorführung gemalt (Abb. 1). Charcot hielt die Hysterie für eine Erkrankung des Nervensystems. Sein früherer Assistent Joseph Babinski, auf dem Bild der Mann, der die Patientin stützt, kam nach Charcots Tod zu einem anderen Schluss. 1901 schlug er vor, die Hysterie umzubenennen: in «Pithiatismus», von griechisch peithō, Überzeugung, und iatos, heilbar. Gemeint waren Störungen, die sich durch Suggestion hervorrufen und durch Überzeugung allein beseitigen lassen.⁴³ Was auf der Bühne der Salpêtrière wie eine Krankheit der Nerven aussah, war demnach zu einem guten Teil eine Krankheit der Überzeugungen, genährt von den Erwartungen der Ärzte, der Zuschauer und der Patientinnen selbst.

Den Gründungsfall von Freuds Lehre hatte sein älterer Kollege Josef Breuer geliefert. Dessen Patientin Bertha Pappenheim, als «Anna O.» in die Geschichte eingegangen, nannte das Erzählen ihrer Erinnerungen auf Englisch «talking cure», Redekur. In den «Studien über Hysterie» von 1895 erscheint sie als geheilt.⁴⁴ Tatsächlich wurde sie wenige Wochen nach dem Ende der Behandlung im Juni 1882 in das Sanatorium Bellevue im thurgauischen Kreuzlingen eingewiesen, wo sie bis Ende Oktober blieb, unter anderem wegen einer Morphiumabhängigkeit, deren Entzug misslang. Der Psychiatriehistoriker Henri Ellenberger hat die Krankenakte aus Kreuzlingen entdeckt und 1972 veröffentlicht;⁴⁵ sein Kollege Albrecht Hirschmüller hat die Dokumente später umfassend ausgewertet.⁴⁶ Gesund wurde Bertha Pappenheim erst Jahre später, auf eigenen Wegen; sie wurde eine bedeutende Sozialreformerin. Die Geschichte der Psychoanalyse beginnt also mit einer Heilung, die keine war.

Philadelphia, um 1960: ein Psychoanalytiker prüft seine Theorie

Die Wende kam von einem, der die Psychoanalyse beweisen wollte. Aaron T. Beck, Psychiater in Philadelphia, hatte die psychoanalytische Ausbildung abgeschlossen und machte sich daran, eine ihrer Kernannahmen zu belegen: dass Depression nach innen gewendete Feindseligkeit sei. Er untersuchte die Träume depressiver Patienten und erwartete mehr Feindseligkeit. Er fand weniger. Stattdessen handelten die Träume, wie die bewussten Gedanken der Patienten, von Verlust, Versagen und Zurückweisung.⁴⁷ Beck tat, was Freud 1937 vermieden hatte: Er liess seine Theorie an den Daten scheitern. Aus dieser Niederlage entstand die kognitive Therapie. 1977 zeigte die erste kontrollierte Studie, dass sie depressiven Patienten mindestens so gut half wie ein Antidepressivum, in höchstens zwanzig Sitzungen über zwölf Wochen.⁴⁸

Unabhängig von Beck war in New York der Psychologe Albert Ellis, ebenfalls ein ehemaliger Psychoanalytiker, zum selben Ergebnis gelangt; seine Lehre von den irrationalen Überzeugungen hat der vorangehende Artikel beschrieben.⁴⁹ Und der Psychologe Albert Bandura zeigte 1977, dass der Erfolg ganz unterschiedlicher Behandlungen an derselben Grösse hängt: an der Erwartung des Patienten, eine Situation bewältigen zu können, der sogenannten Selbstwirksamkeitserwartung.⁵⁰

Bern, 1994: die Bestätigung

Neunzig Jahre nach Dubois kam die Bestätigung wieder aus Bern. Der Psychotherapieforscher Klaus Grawe sichtete mit seinem Team an der Universität Bern die damals verfügbaren kontrollierten Studien und kam zu einem Ergebnis, das in dieser Zeitschrift bereits ausführlich dargestellt wurde:⁵¹ Die kognitiv-behavioralen Verfahren waren weitaus am besten belegt. Der Untertitel seines Buches fasst die Geschichte dieses Abschnitts zusammen: «Von der Konfession zur Profession».⁵²

Am Rand der Fachwelt, wo das Denken bekanntlich am freiesten ist, haben einige Aussenseiter früh benannt, was die Zunft ungern hörte. Der Hamburger Wissenschaftsjournalist Dieter E. Zimmer gab seiner Abrechnung mit der Psychoanalyse 1986 den Titel «Tiefenschwindel».⁵³ Der amerikanische Psychologe Robyn Dawes zeigte 1994, dass weder die Ausbildung noch die Berufserfahrung von Psychotherapeuten den Behandlungserfolg zuverlässig vorhersagen, und nannte sein Buch «House of Cards», Kartenhaus.⁵⁴

Zwischenbilanz: Die Einsicht, dass Störungen an Überzeugungen hängen und sich durch bessere Überzeugungen bessern lassen, wurde mehrfach gewonnen: von Cicero, von Kant am eigenen Leib, von Dubois, von Babinski, von Adler, von Beck und Ellis. Ebenso oft wurde sie von einer Lehre überlagert, die Vergangenheit und Beziehung für entscheidend erklärte und ihre Erfolge eher behauptete als prüfte. Wo man prüfte - bei Anna O., beim Wolfsmann, in Becks Traumstudien -, hielt die Behauptung nicht.

Was die Forschung über Wirkung und Dauer zeigt

Die bisherigen Befunde zeigen, dass das Denken psychische Störungen aufrechterhält. Nun zur praktischen Frage: Hilft es, das Denken zu korrigieren, und wie lange dauert das? Für das Folgende braucht man drei Begriffe. Eine randomisierte kontrollierte Studie teilt Patienten durch das Los verschiedenen Behandlungen zu; weil das Los nicht parteiisch ist, lassen sich Unterschiede im Ergebnis auf die Behandlung zurückführen. Eine Metaanalyse fasst viele solcher Studien statistisch zusammen. Und die Effektstärke gibt an, wie gross ein Unterschied ist, gemessen an der natürlichen Streuung der Werte; als gross gilt ein Wert ab 0,8.

Die meisten der folgenden Studien untersuchten kognitive Therapie oder kognitive Verhaltenstherapie. Beide setzen an Bewertungen und Erwartungen an; die kognitive Verhaltenstherapie verbindet das mit Verhaltensübungen. Die kognitive Psychotherapie, wie ich sie verstehe, verändert allein das Denken und überlässt es dem Patienten, das neue Verhalten als Folge seines neuen Denkens selbst einzuüben; der Unterschied ist an anderer Stelle dargestellt.⁵⁵ Für die Frage dieses Artikels - Korrektur des Denkens oder jahrelange Beziehungsarbeit - stehen beide auf derselben Seite.

Angst und Panik

Wie kurz eine wirksame Behandlung sein kann, zeigt bereits die britische Gesundheitsbehörde NICE, das National Institute for Health and Care Excellence, dessen Richtlinien weit über Grossbritannien hinaus beachtet werden. Für die Panikstörung empfiehlt sie kognitive Verhaltenstherapie im Umfang von insgesamt sieben bis vierzehn Stunden, in wöchentlichen Sitzungen und abgeschlossen innerhalb von höchstens vier Monaten.⁵⁶ Bei der sozialen Angststörung verglich eine britische Studie die kognitive Therapie mit einer Konfrontationsbehandlung samt Entspannungstraining; die kognitive Therapie war deutlich überlegen.⁵⁷ Bei der Zwangsstörung wirkte eine kognitive Behandlung, die an den Überzeugungen ansetzt - etwa an jener, der blosse Gedanke an ein Unglück mache es wahrscheinlicher -, in einer kanadischen Studie ebenso gut wie die etablierte Konfrontationsbehandlung.⁵⁸

Die Zwangsstörung gilt als besonders hartnäckig. Wie kurz ihre Behandlung trotzdem sein kann, zeigt eine norwegische Methode, die Bergen-Viertagesbehandlung: eine konzentrierte Konfrontationsbehandlung an vier aufeinanderfolgenden Tagen. Von 90 Patienten, die auf der Warteliste eines Osloer Universitätsspitals gestanden hatten, galten nach der Behandlung 72 Prozent als remittiert, ihre Beschwerden also als weitgehend abgeklungen, und drei Monate später 68 Prozent; abgebrochen hat niemand.⁵⁹ Die Studie hatte keine Kontrollgruppe und stammt von den Entwicklern der Methode; sie beweist deshalb nicht, dass diese Behandlung anderen überlegen ist. Sie widerlegt aber die Behauptung, eine solche Störung brauche zwangsläufig eine lange Behandlung. Dafür genügt ein einziger schwarzer Schwan.

Depression

Die kognitive Therapie wirkt bei mittelschwerer bis schwerer Depression, und sie wirkt nach. In einer amerikanischen Studie erlitten Patienten, die eine kognitive Therapie abgeschlossen hatten, im folgenden Jahr seltener einen Rückfall (31 Prozent) als Patienten, deren Antidepressivum durch ein Scheinmedikament ersetzt worden war (76 Prozent), und nicht häufiger als jene, die ihr Medikament weiter einnahmen (47 Prozent).⁶⁰ Was man im Kopf korrigiert hat, nimmt man mit.

Wie die Besserung verläuft, ist ebenso aufschlussreich. Bei vielen Patienten geschieht sie nicht gleichmässig, sondern in plötzlichen Sprüngen von einer Sitzung zur nächsten. Diesen Sprüngen gingen in der Sitzung davor messbare Veränderungen des Denkens voraus, und wer solche Sprünge erlebte, dem ging es auch langfristig besser.⁶¹ Das ist genau, was die Definition des Denkfehlers verlangt: Die Veränderung des Denkens sagt die Besserung voraus. Die zweite Widerlegungsbedingung - korrigierte Denkfehler ohne Besserung - ist damit nicht erfüllt; die Daten zeigen das Gegenteil.

Und die frühe Störung? Eine Metaanalyse von 54 Studien mit 6 830 depressiven Patienten, von denen 62 Prozent in der Kindheit traumatische Erfahrungen gemacht hatten, kam 2022 zu dem Ergebnis: Die Patienten mit Kindheitstrauma begannen die Behandlung zwar mit schwereren Beschwerden, profitierten aber von Psychotherapie wie von Medikamenten ähnlich wie die übrigen.⁶² Das Kindheitstrauma machte die übliche Behandlung nicht wirkungslos.

Trauma

Bei der posttraumatischen Belastungsstörung verglich die Gruppe um Anke Ehlers die kognitive Therapie in zwei Formen: verteilt über drei Monate und als Intensivbehandlung mit rund achtzehn Stunden innerhalb von sieben Tagen. 73 Prozent der intensiv und 77 Prozent der wöchentlich Behandelten galten danach als genesen. Nach einer gleich langen unterstützenden Psychotherapie, die auf Gefühle und Zuwendung setzte, waren es 43 Prozent, auf der Warteliste 7 Prozent.⁶³ Bei gleicher Dauer schnitt also die Arbeit am Denken deutlich besser ab als die Arbeit an Gefühl und Beziehung.

Auch für Menschen, deren posttraumatische Belastungsstörung auf Missbrauch in der Kindheit zurückgeht - die klassische frühe Störung -, gilt das Muster. Eine niederländische Studie verglich drei Formen der Konfrontationsbehandlung, darunter eine, der eine Phase der «Stabilisierung» vorausging, wie sie viele für unverzichtbar halten. Alle drei wirkten sehr stark, mit Effektstärken über 1,6, also mehr als dem Doppelten dessen, was als gross gilt; die vorgeschaltete Stabilisierung brachte keinen zusätzlichen Nutzen.⁶⁴ Auch die Konfrontationsbehandlung wirkt nach der Theorie von Edna Foa, die diese Form der Konfrontationsbehandlung entwickelt hat, über neue Information: Sie widerlegt die Erwartung, die Erinnerung sei gefährlich oder unerträglich.⁶⁵

Dass vor der eigentlichen Traumabehandlung eine Phase der Stabilisierung unverzichtbar sei, ist auch für die sogenannte komplexe posttraumatische Belastungsstörung nicht belegt, die nach lang andauernder oder wiederholter Traumatisierung auftreten kann, etwa nach fortgesetztem Missbrauch in der Kindheit. Einundzwanzig Traumaforscher, unter ihnen Patricia Resick und Edna Foa, haben 2016 die Studien geprüft, auf die sich diese Forderung stützt. Sie fanden keine methodisch strenge Forschung, die belegt, dass Erwachsene mit einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung eine vorgeschaltete Stabilisierung brauchen, dass traumafokussierte Behandlungen für sie unvertretbare Risiken bergen oder dass sie mehr von ihnen profitieren, wenn eine Stabilisierung vorausgeht. Die geltenden Richtlinien seien deshalb womöglich zu vorsichtig, schrieben sie, und riskierten, dass Patienten wirksame Behandlungen vorenthalten oder erst verspätet angeboten werden.⁶⁶

Auch die Beziehung muss nicht über Jahre wachsen. Das zeigt ein niederländisches Intensivprogramm für Menschen mit schwerer posttraumatischer Belastungsstörung. Die 347 Patienten hatten mehrfache Traumata erlebt, drei Viertel von ihnen sexuellen Missbrauch; fast neun von zehn litten zusätzlich an einer Depression oder einer anderen affektiven Störung, fast drei Viertel an Suizidgedanken. Das Programm umfasste acht Behandlungstage mit je zwei Sitzungen, die sich unmittelbar den traumatischen Erinnerungen zuwandten: morgens mit einer Konfrontationsbehandlung, nachmittags mit EMDR, einer weiteren traumafokussierten Methode, ergänzt durch Sport und Aufklärung über die Störung. Eine Stabilisierungsphase gab es nicht. Und die Psychotherapeuten wechselten planmässig, sodass jeder Patient es mit etwa zwölf bis sechzehn verschiedenen Psychotherapeuten zu tun hatte. Nach den acht Behandlungstagen zeigten 83 Prozent eine klinisch bedeutsame Besserung, 55 Prozent erfüllten die Kriterien der Störung nicht mehr, und nur gut 2 Prozent hatten die Behandlung abgebrochen.⁶⁷

Wie die norwegische Studie hatte auch diese keine Kontrollgruppe, und sie stammt aus der Forschungsabteilung des Behandlungszentrums selbst. Sie beweist deshalb nicht, dass gerade dieses Programm anderen Behandlungen überlegen ist. Für die Frage dieses Artikels genügt sie trotzdem, denn hier greift die aufhebende Schlussweise: Wäre eine schwere Traumafolgestörung ohne eine über Jahre gewachsene Beziehung zu einem einzigen Psychotherapeuten nicht zu bessern, hätte dieses Programm scheitern müssen. Es ist nicht gescheitert.

Persönlichkeitsstörungen

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die vielen als die früheste und schwierigste aller Störungen gilt, ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie das am besten untersuchte Verfahren; sie verbindet kognitive und verhaltenstherapeutische Elemente mit Achtsamkeitsübungen. Üblich war eine Behandlung von einem Jahr. Eine kanadische Studie mit 240 Patienten zeigte 2022, dass sechs Monate nicht schlechter wirkten als zwölf; die Beschwerden gingen sogar schneller zurück.⁶⁸

Auch die Annahme, Persönlichkeitsstörungen seien lebenslang, hält der Prüfung nicht stand. In einer zehnjährigen Verlaufsstudie erreichten 93 Prozent der Borderline-Patienten eine mindestens zweijährige Phase, in der sie die Diagnosekriterien nicht mehr erfüllten. Die Hälfte erreichte eine umfassende Genesung, zu der auch ein tragfähiges soziales und berufliches Leben gehört.⁶⁹ Dieser zweite Teil ist der schwierigere, und hier ist die kognitive Arbeit länger und intensiver als bei einer Panikstörung. Länger heisst aber nicht: jahrelange Beziehungsarbeit.

Lange gegen kurz: die Vergleiche

Bleibt die dritte Widerlegungsbedingung: Ist lange Beziehungspsychotherapie in fairen Vergleichen überlegen? Die aufschlussreichste Studie stammt aus Kopenhagen. Patienten mit Bulimie, einer Essstörung, erhielten entweder zwei Jahre psychoanalytische Psychotherapie mit wöchentlichen Sitzungen, insgesamt rund neunzig, oder fünf Monate kognitive Verhaltenstherapie mit rund zwanzig Sitzungen. Nach fünf Monaten waren 42 Prozent der kognitiv Behandelten frei von den typischen Symptomen, gegenüber 6 Prozent der psychoanalytisch Behandelten. Nach zwei Jahren, als auch die Psychoanalyse abgeschlossen war, stand es 44 zu 15 Prozent.⁷⁰ Bemerkenswert ist, wer die Studie durchgeführt hat: Die psychoanalytische Behandlung war von den beiden Erstautoren selbst entwickelt worden. Der naheliegende Einwand, Gegner der Psychoanalyse hätten sie schlecht ausgeführt, entfällt also.

Eine Metaanalyse, an der auch der Stanforder Methodenforscher John Ioannidis mitwirkte, sichtete 2012 die kontrollierten Studien zur psychoanalytischen Langzeitpsychotherapie. Bei der Genesungsrate war diese anderen Behandlungen nicht überlegen; die Belege für ihre Wirksamkeit nannten die Autoren begrenzt und bestenfalls widersprüchlich. Überlegen war sie nur gegenüber Kontrollbehandlungen, die nicht auf die jeweilige Störung zugeschnitten waren, und womöglich nur wegen der grösseren Zahl an Sitzungen.⁷¹

Selbst eine Studie, die psychoanalytische Fachgesellschaften mitfinanziert hatten, die deutsche LAC-Studie mit chronisch depressiven Patienten, fand am Ende keinen bedeutsamen Unterschied zwischen psychoanalytischer und kognitiv-behavioraler Langzeitbehandlung. Dabei hatten die psychoanalytisch Behandelten im ersten Jahr im Durchschnitt 80 Sitzungen erhalten, die kognitiv-behavioral Behandelten 33.⁷² Wer knapp das Zweieinhalbfache an Sitzungen braucht, um dasselbe Ergebnis zu erreichen, hat nicht bewiesen, dass die Tiefe wirkt, sondern dass sie mehr kostet.

Und die Beziehung selbst? Wäre die intensive, über Jahre gewachsene Beziehung der eigentliche Wirkstoff, müsste eine Behandlung, die weitgehend über das Internet läuft - Lektionen, Übungen, schriftliche Rückmeldungen eines Psychotherapeuten -, deutlich schlechter abschneiden als eine Behandlung im Sprechzimmer. Eine Metaanalyse von 31 direkten Vergleichsstudien fand 2023 keinen Unterschied.⁷³ Noch einmal greift die aufhebende Schlussweise: Das deutlich schlechtere Abschneiden, das man erwarten müsste, wenn die intensive Beziehung der eigentliche Wirkstoff wäre, ist ausgeblieben. Also ist die intensive Beziehung nicht der eigentliche Wirkstoff. Die Strasse ist auch hier trocken.

Die Beziehung: Ursache oder Folge der Besserung?

Der wichtigste Beleg, auf den sich die Verfechter der Beziehungsarbeit berufen, ist ein Zusammenhang. Eine Metaanalyse von 295 Studien mit mehr als 30 000 Patienten, die der Psychotherapieforscher Christoph Flückiger 2018 an der Universität Zürich mit Kollegen vorlegte, fand: Je besser die Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Psychotherapeut, desto besser im Durchschnitt das Ergebnis. Die Korrelation, ein statistisches Mass für die Enge eines Zusammenhangs, bei dem 0 keinen und 1 einen vollkommenen Zusammenhang bedeutet, betrug 0,28.⁷⁴ Daraus wird gern gefolgert, die Beziehung sei der eigentliche Wirkstoff der Psychotherapie. Der Schluss überspringt zwei Fragen: wie gross der Zusammenhang ist und in welche Richtung er läuft.

Zum Ersten die Grösse. Eine Korrelation von 0,28 bedeutet, dass die Güte der Beziehung statistisch knapp acht Prozent der Unterschiede im Behandlungsergebnis erklärt, «erklären» im selben Sinn wie oben bei den Opfern von Überfällen. Mehr als neun Zehntel der Unterschiede erklärt sie nicht. Zudem war der Zusammenhang in Behandlungen über das Internet ebenso eng wie im Sprechzimmer.⁷⁴ Eine Arbeitsbeziehung, die mit dem Erfolg zusammenhängt, entsteht also auch dort, wo sich Patient und Psychotherapeut kaum oder gar nicht gegenübersitzen.

Zum Zweiten die Richtung. Ein Zusammenhang sagt nicht, was Ursache ist und was Wirkung. Es kann sein, dass die gute Beziehung die Besserung bewirkt. Es kann ebenso sein, dass die Besserung die gute Beziehung bewirkt: Wer merkt, dass es ihm besser geht, schätzt den Menschen, der ihm dabei hilft. Misst man beides am Ende der Behandlung, sehen die beiden Richtungen gleich aus. Unterscheiden lassen sie sich nur an der zeitlichen Reihenfolge, nach derselben Regel wie bei der Depression: Was Ursache sein will, muss vorher da sein.

Genau das prüften die amerikanischen Psychologen Robert DeRubeis und Michael Feeley 1990 an depressiven Patienten, die eine kognitive Therapie erhielten. Sie massen früh in der Behandlung zweierlei: die Güte der Beziehung und wie konsequent der Psychotherapeut konkrete, auf die Beschwerden gerichtete Methoden der kognitiven Therapie anwandte. Die Güte der Beziehung sagte die weitere Besserung nicht voraus; die konkreten kognitiven Methoden sagten sie voraus. Später in der Behandlung zeigte sich die umgekehrte Richtung: Die Güte der Beziehung liess sich aus der vorangegangenen Besserung vorhersagen.⁷⁵ Eine Nachfolgestudie mit 60 Patienten bestätigte 2010 das Muster: Wiederum sagte die Anwendung kognitiver Methoden die Besserung von Sitzung zu Sitzung voraus, die Beziehung dagegen nicht; diese liess sich vielmehr aus der vorangegangenen Besserung vorhersagen.⁷⁶ Und nach den plötzlichen Sprüngen der Besserung, von denen oben die Rede war, besserte sich in der folgenden Sitzung auch die Beziehung.⁶¹ In der kognitiven Psychotherapie der Depression folgte die gute Beziehung der Besserung, nicht die Besserung der guten Beziehung.

Nicht alle Studien kommen zu diesem Ergebnis. Eine Auswertung der Einzeldaten von 5 350 Patienten aus 17 Studien in neun Ländern fand 2020 für die ersten sieben Sitzungen beide Richtungen zugleich: Eine bessere Beziehung ging geringeren Beschwerden in der nächsten Sitzung voraus, und geringere Beschwerden gingen einer besseren Beziehung voraus. Die Autoren um Flückiger sprechen von einer Aufwärtsspirale.⁷⁷ Auch dieser Befund spricht nicht für die Notwendigkeit jahrelanger Beziehungsarbeit, sondern gegen sie: Die Beziehung, die den Erfolg vorhersagte, war schon in den ersten Sitzungen messbar, und sie wirkte im Wechselspiel mit der Besserung, nicht an ihrer Stelle.

Selbst wo die Beziehung der Besserung vorausgeht, bleibt offen, ob sie selbst heilt oder ob sie die Arbeit ermöglicht, die heilt. Wer seinem Psychotherapeuten vertraut, spricht aus, was er befürchtet, und lässt es prüfen. Und wo die Beziehung selbst etwas verändert, etwa bei einem Menschen, der überzeugt ist, auf niemanden sei Verlass, wirkt sie als Beleg gegen diese Überzeugung, also wiederum über das Denken. Die Beziehung ist in der Psychotherapie, was die Narkose in der Chirurgie ist: unverzichtbar, aber nicht das, was den Blinddarm entfernt. Und niemand folgert daraus, eine Narkose müsse jahrelang dauern, damit die Operation gelingt.

Schizophrenie und bipolare Störung

Bei der dritten Gruppe, den organisch mitbedingten Störungen, ist die Erwartung von vornherein bescheidener, und die Daten bestätigen das. Eine Metaanalyse von 2014 fand für die kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie nur eine kleine Wirkung auf die Symptome selbst, die in methodisch strengeren Studien noch kleiner ausfiel.⁷⁸ Das spricht nicht gegen die These, sondern bestätigt ihre Abgrenzung: Gegen die organische Seite der Krankheit richtet das Denken wenig aus.

Anders bei der Selbststeuerung. Eine Studie der Gruppe um Beck behandelte Patienten mit Schizophrenie, die im Alltag kaum noch zurechtkamen, achtzehn Monate lang mit einer kognitiven Therapie, die an ihren entmutigenden Überzeugungen ansetzte, etwa an der Überzeugung «Wenn ich etwas versuche, scheitere ich sowieso». Ihr allgemeines Funktionsniveau verbesserte sich deutlich stärker als unter der Standardbehandlung allein, und auch Antriebslosigkeit sowie Wahn und Halluzinationen gingen zurück.⁷⁹ Solche entmutigenden Überzeugungen erklären einen Teil der Antriebsarmut, die man lange allein der Krankheit zuschrieb.⁸⁰

Bei der bipolaren Störung zeigte 2021 eine umfassende Netzwerk-Metaanalyse von 39 Studien mit 3 863 Patienten, dass Psychoedukation die Zahl der Rückfälle senkt, wenn die Betroffenen den Umgang mit ihrer Krankheit nicht nur erklärt bekommen, sondern einüben: Frühwarnzeichen erkennen, den Tagesrhythmus stabilisieren, rechtzeitig handeln. Die kognitive Umstrukturierung, also die Korrektur von Denkfehlern, erwies sich als wirksamer Bestandteil.⁸¹ Für die psychodynamische Einzelpsychotherapie bei Schizophrenie dagegen fand eine Übersicht der Cochrane Collaboration, der wichtigsten Institution für systematische Übersichtsarbeiten in der Medizin, keinen Beleg für eine positive Wirkung.⁸²

Zwischenbilanz: Wirksame kognitive Behandlungen dauern Wochen bis Monate, nicht Jahre. Bei Persönlichkeitsstörungen dauern sie länger, doch auch dort wirkte das halbe Jahr nicht schlechter als das ganze. In konzentrierter Form besserte sich die Mehrzahl der Patienten mit Zwangsstörung in vier Tagen deutlich; bei schwerer posttraumatischer Belastungsstörung gelang das in acht Behandlungstagen, ohne vorgeschaltete Stabilisierung und bei wechselnden Psychotherapeuten. Die Veränderung des Denkens geht der Besserung voraus. Bei gleicher Dauer schnitt die kognitive Psychotherapie besser ab als eine unterstützende, auf Gefühl und Beziehung gerichtete Psychotherapie; die psychoanalytische Langzeitpsychotherapie war in den Vergleichen nicht überlegen; eine Behandlung über das Internet wirkt so gut wie eine im Sprechzimmer. Der Zusammenhang zwischen Beziehung und Erfolg erklärt knapp acht Prozent der Unterschiede im Ergebnis und weist die Beziehung nicht als Wirkstoff aus: In der kognitiven Psychotherapie der Depression folgte die gute Beziehung der Besserung, und wo sie ihr vorausging, war sie schon in den ersten Sitzungen messbar. Bei Schizophrenie und bipolarer Störung zeigt sich das Bild, das die These vorhersagt: wenig Wirkung auf die Krankheit selbst, deutliche Wirkung auf die Selbststeuerung. Keine der drei Widerlegungsbedingungen ist eingetreten.

Warum sich der Mythos von der tiefen Störung hält

Wenn die Belege so deutlich sind, warum schreibt dann jemand: «Ich brauche eine tiefgreifende, lange Psychotherapie»? Die Antwort liefert die kognitive Psychotherapie selbst. Der Glaube an die notwendige Länge ist ein Denkfehler, und er hält sich aus denselben Gründen wie jeder andere: weil er einleuchtet, weil er sich scheinbar bestätigt und weil ihn niemand prüft. Fünf Mechanismen wirken dabei zusammen.

Was lange dauert, muss gut sein

Menschen beurteilen die Güte einer Sache gern danach, wie viel Arbeit darin steckt. In Experimenten bewerteten Versuchspersonen dasselbe Gedicht und dasselbe Gemälde als besser, wenn man ihnen sagte, der Urheber habe länger daran gearbeitet.⁸³ Die Psychologen nennen das die Aufwandsheuristik: eine Faustregel, die Aufwand mit Qualität verwechselt. Auf die Psychotherapie übertragen lautet sie: Wer jahrelang behandelt wurde, muss gründlich behandelt worden sein.

Was man bezahlt hat, wertet man auf

Hinzu kommt, was man in eine Sache bereits investiert hat. In einem klassischen Experiment mussten Studentinnen, um einer Diskussionsgruppe beizutreten, entweder eine peinliche oder eine harmlose Aufnahmeprüfung bestehen. Die anschliessende Diskussion war absichtlich langweilig. Wer die peinliche Prüfung hinter sich hatte, fand sie interessanter.⁸⁴ Wer für etwas gelitten hat, wertet es auf, damit das Leiden nicht umsonst war. Verwandt damit ist der Trugschluss der versunkenen Kosten: Man setzt eine Sache fort, weil man schon so viel hineingesteckt hat, nicht weil sie sich lohnt.⁸⁵ Nach drei Jahren und vielen tausend Franken fällt der Gedanke schwer, es wäre auch in drei Monaten gegangen. Das gilt für Patienten ebenso wie für Psychotherapeuten, die selbst Jahre in ihre Ausbildung investiert haben.

Die Metapher der Tiefe

Der dritte Mechanismus ist sprachlicher Natur. Wir sprechen von tiefen Problemen und oberflächlichen Lösungen, und diese Raummetapher trägt ein unausgesprochenes Urteil in sich: Unten liegt das Wahre, oben der Schein, und wer zum Wahren will, muss lange graben. Eine Metapher ist aber kein Argument. Der Name «Tiefenpsychologie» wirkt deshalb wie ein Gütesiegel; wer möchte sich schon oberflächlich behandeln lassen? Die kognitive Psychotherapie hat es mit ihrem Namen schwerer. Denken klingt nach Kopf, und der Kopf sitzt oben. Dabei ist ein Denkfehler, der einen Menschen seit seiner Kindheit beherrscht, genau das, was das Wort «tief» meinen sollte: das, was alles andere trägt. Der zweite Briefschreiber am Anfang dieses Artikels hat die Tiefe gefunden, die der erste suchte, in fünf Stunden und im eigenen Denken.

Wenn jede Kränkung Trauma heisst

Der vierte Mechanismus betrifft die Begriffe selbst. Der australische Psychologe Nick Haslam hat beschrieben, wie sich die Begriffe der Psychologie für Schaden und Krankheit über Jahrzehnte ausgedehnt haben; er nennt das «concept creep», schleichende Begriffsausweitung.⁸⁶ Das Wort Trauma bezeichnete einst Ereignisse wie Krieg, Folter, Vergewaltigung oder schwere Unfälle. Heute wird es auch für Zurückweisung, Kränkung und schwierige Kindheiten verwendet. Wer gelernt hat, die eigene Kindheit traumatisch zu nennen, folgert leicht, er brauche eine Psychotherapie, die sein Trauma aufarbeitet, und zwar eine lange. Das ist keine Geringschätzung wirklicher Traumata, im Gegenteil: Wenn jede Kränkung Trauma heisst, verliert das Wort seine Kraft für jene, die Schreckliches erlebt haben.

Clysterium donare: dieselbe Antwort auf jede Frage

Der fünfte Mechanismus ist so alt wie die Heilkunde: dieselbe Antwort auf jede Frage. Molière hat ihn 1673 in seiner letzten Komödie verspottet, «Der eingebildete Kranke». Am Schluss wird der Hypochonder Argan in einer Zeremonie in Küchenlatein selbst zum Arzt gekürt. Die Prüfer fragen ihn, was bei Wassersucht zu tun sei, was bei Asthma und Lungenleiden, und Argans Antwort ist jedes Mal dieselbe: «Clysterium donare, postea seignare, ensuitta purgare» — einen Einlauf verabreichen, dann zur Ader lassen, dann abführen. Der Chor jubelt jedes Mal über die gute Antwort.⁸⁷ Molière spielte den Argan selbst. Während der vierten Vorstellung erlitt er einen Zusammenbruch und starb wenige Stunden später.

Die Analogie ist nicht ganz fair, denn eine lange Psychotherapie richtet keinen körperlichen Schaden an wie der Aderlass. Ihr Prinzip aber gleicht dem der Zeremonie: Panik, Depression, Zwang, Trauma, Persönlichkeitsstörung, und die Antwort lautet jedes Mal: lang, tief, Beziehung. Eine Antwort, die auf jede Frage passt, beantwortet keine.

Schon vor den Fragen nach Wassersucht und Asthma hatte Argan in derselben Zeremonie erklärt, warum Opium einschläfert: weil in ihm eine «virtus dormitiva» stecke, eine einschläfernde Kraft, deren Natur es sei, die Sinne einzuschläfern. Auch dafür jubelt der Chor.⁸⁷ Es ist der Zirkelschluss aus dem Abschnitt über die Logik, in Küchenlatein: Die Erklärung wiederholt nur, was sie erklären soll. Die beiden Antworten der Zeremonie gehören zusammen. Wer die Hartnäckigkeit einer Störung mit ihrer frühen Entstehung erklärt, die er aus ihrer Hartnäckigkeit erschlossen hat, weiss danach nicht mehr über sie als vorher. Und wer nichts Neues über eine Störung weiss, kann nichts Bestimmtes gegen sie tun; ihm bleibt nur die Einheitsantwort: lang, tief, Beziehung.

Der Dodo und der Fingerhut

Bleibt ein letzter Rettungsversuch, der sich gern auf die Wissenschaft beruft. 1936 behauptete der amerikanische Psychologe Saul Rosenzweig, alle Psychotherapien wirkten letztlich gleich gut, weil sie gemeinsame Wirkfaktoren teilten, allen voran die Beziehung. Als Motto wählte er den Urteilsspruch des Dodos aus «Alice im Wunderland»: «Alle haben gewonnen, und alle müssen Preise bekommen.»⁸⁸ Seit einer viel zitierten Übersichtsarbeit von 1975 heisst die Behauptung «Dodo-Bird-Verdikt».⁸⁹ Sie wird bis heute angeführt, wenn ein Verfahren in Vergleichen schlecht abschneidet.

Wer sich auf den Dodo beruft, um jahrelange Psychotherapie zu verteidigen, sollte das Kapitel zu Ende lesen. Im Rennen ohne Regeln und ohne Ziel bezahlt Alice alle Preise selbst und bekommt zum Schluss feierlich ihren eigenen Fingerhut überreicht (Abb. 2).⁹⁰ Das Bild ist genauer, als Rosenzweig ahnen konnte: Im Rennen ohne Ziel bezahlt der Patient alle Preise und erhält am Ende zurück, was ihm schon gehörte.

Vor allem aber widerlegt das Verdikt die Langzeitpsychotherapie, statt sie zu stützen. Wenn alle Psychotherapien gleich gut wirken, dann ist die beste jene, die am schnellsten fertig ist und am wenigsten kostet. Wer behauptet, alle Psychotherapien wirkten gleich gut, hat soeben bewiesen, dass die kürzeste die beste ist. Im Übrigen ist der Dodo seit dem 17. Jahrhundert ausgestorben, und die Vergleiche in diesem Artikel, aus London, Oxford und Kopenhagen, zeigen, dass nicht alle Teilnehmer des Rennens einen Preis verdienen.

Dass sich Fach- und Berufsverbände für die Verfahren einsetzen, in denen ihre Mitglieder ausgebildet sind, ist menschlich verständlich und für die Frage, was wirkt, ohne Belang. Wie sich das in der Schweiz auswirkt, habe ich an anderer Stelle beschrieben: am Beispiel eines Berufsverbands⁹¹ und am Beispiel der Behandlungszahlen.⁹²

Zwischenbilanz: Der Mythos von der notwendigen Länge hält sich nicht wegen der Belege, sondern wegen fünf Denkgewohnheiten. Aufwand gilt als Qualität; was man bezahlt und erlitten hat, wertet man auf; die Metapher der Tiefe ersetzt das Argument; ausgeweitete Begriffe machen aus Kränkungen Traumata; und eine Einheitsantwort scheint auf jede Frage zu passen. Das Dodo-Bird-Verdikt schliesslich empfiehlt, zu Ende gedacht, die kürzeste Behandlung.

Was hier nicht behauptet wird

Eine These ist nur so gut wie ihre Grenzen. Deshalb, was dieser Artikel ausdrücklich nicht behauptet.

Erstens wird nicht behauptet, jedes Leiden sei ein Denkfehler. Trauer nach einem Verlust, Angst in wirklicher Gefahr, Zorn über Unrecht sind angemessene Reaktionen auf wirkliche Ereignisse, keine Störungen. Eine Störung beginnt dort, wo eine Reaktion über das hinausgeht, was die Situation rechtfertigt, oder andauert, wenn die Situation längst vorbei ist.

Zweitens wird nicht behauptet, jeder werde in fünf Stunden gesund. Die Dauer hängt von der Störung ab, von Zahl und Verflechtung der Denkfehler und von der Mitarbeit des Patienten; bei Persönlichkeitsstörungen ist die kognitive Arbeit länger und intensiver. Behauptet wird nur, dass sich die Dauer nach dem richtet, was korrigiert werden muss, nicht nach dem Alter der Verletzung.

Drittens wird nicht behauptet, kognitive Psychotherapie helfe immer. Kein Verfahren hilft allen. Behauptet wird, dass jede psychisch bedingte Störung ihr zugänglich ist, nicht, dass jeder Zugang gelingt.

Viertens wird nicht behauptet, die Vergangenheit sei gleichgültig. Sie ist das Beweisstück, aus dem sich die Lerngeschichte eines Denkfehlers rekonstruieren lässt.

Fünftens wird nicht behauptet, die Beziehung sei bedeutungslos. Ohne Vertrauen und Zusammenarbeit gelingt keine Psychotherapie. Die Beziehung ist nur die Voraussetzung der Behandlung, nicht ihr Wirkstoff.

Sechstens wird nicht behauptet, die Betroffenen seien an ihrem Leiden schuld. Denkfehler werden gelernt, meist früh und ohne Wahl. Niemand ist schuld an den Schlüssen, die er als Kind gezogen hat. Aber jeder Erwachsene kann prüfen, ob er sie behalten will, und diese Prüfung kann ihm niemand abnehmen.

Siebtens wird nicht behauptet, organisch bedingte Störungen liessen sich wegdenken oder Medikamente seien bei ihnen überflüssig. Bei Schizophrenie und bipolarer Störung gehören sie zur Standardbehandlung; die kognitive Psychotherapie ergänzt sie, sie ersetzt sie nicht. Ob eine kognitive Psychotherapie im Einzelfall angezeigt ist, klärt eine fachliche Abklärung, nicht ein Zeitschriftenartikel.

Zurück zu den beiden Briefen

Der erste Brief bat um eine tiefgreifende, lange Psychotherapie, um Traumata aus der Kindheit aufzuarbeiten. Man kann seinem Absender keinen Vorwurf machen. Er hat geglaubt, was ihm eine über hundertjährige Lehre, eine einleuchtende Metapher und eine Kultur der Aufarbeitung der psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Psychotherapie beigebracht haben. Er hat nicht falsch gedacht; man hat ihm falsch vorgedacht.

Der zweite Brief beschreibt, was Tiefe tatsächlich bedeutet. Sein Verfasser hat nicht jahrelang gegraben. Er hat einen Denkfehler gefunden, der ihn so beherrscht hatte, dass er sich «nicht mehr frei entscheiden» konnte, und er hat ihn korrigiert. Was er dabei empfindet, nennt er «eine leichte Euphorie, dass ich diese Freiheit wiedererlangt habe». Da ist nicht bloss ein Symptom verschwunden. Da ist eine Freiheit zurückgekehrt.

«Gründlich ist eine Psychotherapie nicht, wenn sie lange dauert, sondern wenn sie den Fehler findet, der das Leiden verursacht. Tief ist, was an die Wurzel geht, nicht, was am längsten gräbt.»

Cicero hat vor zweitausend Jahren verlangt, wir sollten uns darum bemühen, uns selbst heilen zu können. Die Bedingung dafür ist dieselbe geblieben: Man muss das eigene Denken bemerken, bevor man es prüfen kann, und man muss es prüfen, bevor man es ändern kann. Beides kann einem ein Psychotherapeut zeigen. Tun muss man es selbst. Wer nicht selbst denkt, für den denken andere — auch darüber, wie lange er leiden muss.

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